Studie vergelijkt herhaling van pneumothorax: absorbeerbare mesh versus pleurectomie bij primaire spontane pneumothorax.

Achtergrond-/literatuuroverzicht:

Primaire spontane pneumothorax (PSP) is een van de meest voorkomende luchtwegaandoeningen die meestal voorkomt bij jonge patiënten. Hoewel het geen ernstige ziekte is, is het zorgelijk vanwege het hoge recidiefpercentage, variërend van 17 tot 54%. De initiële behandeling van PSP bestaat uit pleurale drainage door aspiratie van een thoraxdrainage. Chirurgische interventie is nodig als er sprake is van aanhoudende luchtlekkage (meer dan of gelijk aan 5 dagen) na het inbrengen van een thoraxdrain of als er sprake is van een terugkerende pneumothorax.

Volgens de Britse Thoracic Surgery (BTS) richtlijn voor spontane pneumothorax zijn zowel open thoracotomie als video-geassisteerde thoracotomie met blbectomie met apicale pleurectomie vergelijkbaar bij de behandeling van moeilijke of recidiverende pneumothorax en worden ze beschouwd als een steunpilaar van de behandeling. Video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VAT) is een chirurgische methode die de voorkeur heeft voor de behandeling van recidief PSP vanwege de minimale invasiviteit en lage morbiditeit, waaronder een kortere duur van het ziekenhuisverblijf, minder postoperatieve pijn en postoperatieve longdisfunctie. De frequentie van postoperatieve recidiverende pneumothorax na een BTW-procedure is echter hoger dan die van een conventionele open thoracotomie, met meldingen van minder dan 1 procent. Deze frequentie voor de BTW varieert van 9,5 procent tot 24,5 procent. Wanneer een minder invasieve aanpak wordt toegepast, moet dit daarom worden afgewogen tegen de lichte toename van het recidiefpercentage.

De mogelijke risicofactoren voor recidiverende pneumothorax na BTW zijn onder meer lekkage van de nietjeslijn, over het hoofd geziene of verborgen blaasjes, bullae-degeneratie, onvolledige resectie van blaasjes, emfysemateuze veranderingen in het gereseceerde gebied en schade aan het viscerale borstvlies tijdens procedures6. Om postoperatief recidief te minimaliseren werden naast de apicale pleurectomie andere preventieve maatregelen geïntroduceerd, zoals chemische en mechanische pleurodese, fibrinelijm, gaasbedekking of een combinatie van deze maatregelen (bijvoorbeeld fibrinelijm met gaasbedekking). Afgezien van de apicale pleurectomie, die in de BTS-richtlijn wordt genoemd, is er momenteel echter geen andere sluitende aanvullende procedure die als onderdeel van de standaardbehandeling wordt beschouwd en die verder onderzoek noodzakelijk maakt.

Chemische pleurodese levert uitstekend succes op bij het minimaliseren van postoperatieve recidiverende pneumothorax. Het is eenvoudig en wordt beschouwd als een kosteneffectieve methode. Volledige pleurale symphysis kan echter de longfunctie van een patiënt aantasten en soms chronische pijn op de borst veroorzaken. Pleurectomie verhoogt ook het risico op postoperatieve bloedingen, wat resulteert in een langere periode van plaatsing van de thoraxdrain en fibrothorax, wat een uitdaging zou kunnen zijn voor toekomstige thoracale chirurgie.

Apicale pleurectomie is een van de meest gebruikte procedures vanwege de veiligheid en haalbaarheid ervan. Het resulteert in adhesie tussen de viscerale en pariëtale pleura, waardoor herhaling van postoperatieve pneumothorax wordt voorkomen. Volgens systemische review vertoont mechanische apicale pleurectomie vergelijkbare resultaten in termen van 1 jaar postoperatieve recidiefpneumothorax als apicale pleurectomie na thoracoscopische geniete blbectomie/bullectomie (p-waarde van 0,821). Het veroorzaakt echter minder resterende pijn op de borst en een lager aantal hemothorax dan apicale pleurectomie.

Mesh-dekking wordt steeds populairder vanwege de vermindering van postoperatieve recidiverende pneumothorax, postoperatieve bloedingen en postoperatieve pijn16, vergeleken met andere additieve procedures, waaronder apicale pleurectomie. Ondanks het feit dat zowel apicale pleurectomie als mesh-bedekking een vergelijkbaar resultaat hebben bij het voorkomen van postoperatieve recidiverende pneumothorax, ervoeren patiënten die een mechanische apicale pleurectomie ondergingen met ernstigere restpijn dan degenen met mesh-bedekking. Uit eerder onderzoek is gebleken dat het gebruik van absorbeerbaar gaas voor de dekking van de nietjeslijn na blbectomie/bullectomie de postoperatieve pneumothorax aanzienlijk kan verminderen met een recidiefpercentage van 2,6%, vergeleken met 9,5% bij patiënten die VATS kregen na alleen blbectomie/bullectomie. De eerdere onderzoeken laten ook vergelijkbare chirurgische resultaten zien.

Aanvullende mechanische pleurodese na het bedekken van de stapellijn met absorbeerbaar cellulosegaas en fibrinelijm kan ook het recidiverende percentage postoperatieve pneumothorax aanzienlijk verlagen, met een recidiefpercentage van 4,0%.

Het postoperatieve recidiefpercentage na één jaar was 9,5% in de groep met resorbeerbaar gaas met fibrinelijm en 10,7% in de groep met mechanische pleurodese.

Zoals in de voorgaande paragrafen is aangetoond, is mesh-bedekking, met of zonder aanvullende technieken zoals fibrinelijm, in talrijke prospectieve en retrospectieve onderzoeken gebruikt om de effecten op de viscerale pleura en symphysaire te versterken om postoperatieve recidiverende pneumothorax te voorkomen. Vanwege de beperkte toepassing ervan in de Thaise klinische praktijk is informatie over de effectiviteit van deze chirurgische techniek bij het voorkomen van postoperatieve recidiverende pneumothorax echter schaars. Daarom is ons doel om een ​​prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie (pilotstudie) uit te voeren om te bepalen of het gebruik van mesh als aanvullende procedure effectiever is dan de conventionele techniek, namelijk apicale pleurectomie, in termen van het voorkomen van postoperatieve recidiverende pneumothorax bij patiënten met een chirurgische ingreep. patiënten met PSP die video-geassisteerde thoracoscopische blbectomie/bullectomie ondergingen.

Reden:

Als standaardzorg voor patiënten met de diagnose PSP die voldeden aan de criteria voor chirurgische behandeling in het Maharaj Nakorn Chiangmai Ziekenhuis, zal blbectomie of bullectomie met apicale pleurectomie onder video-geassisteerde thoracoscopische benadering worden uitgevoerd. Het gebruik van mesh-dekking als preventieve maatregel blijft ongebruikelijk in het Maharaj Nakorn Chiangmai-ziekenhuis, evenals in de meeste ziekenhuizen in heel Thailand. Dit staat in contrast met Japan, Korea of ​​Taiwan, waar het gebruik van mesh-bedekking om postoperatieve pneumothorax te voorkomen gunstige resultaten heeft opgeleverd. Als gevolg hiervan zijn er, vergeleken met de standaardbehandeling, namelijk apicale pleurectomie, in Thailand nog steeds niet veel onderzoeken gedaan om de werkzaamheid van mesh bij het voorkomen van postoperatieve pneumothorax te beoordelen. Daarom is de onderzoeker gemotiveerd om dit onderzoek uit te voeren om de werkzaamheid van mesh te beoordelen. Tot nu toe is de mesh nog steeds niet in staat om geld te verdelen in overeenstemming met de gezondheidszorgdekking van de patiënt. Voor het uitvoeren van dit onderzoek zijn daarom financieringsaanvragen nodig. Mochten de resultaten significant blijken, dan zou het vervolgens als alternatief kunnen worden geïmplementeerd of zelfs een standaardbehandeling kunnen worden voor patiënten met PSP die chirurgische kandidaten waren in het Maharaj Nakorn Chiangmai ziekenhuis. Bovendien kunnen de middelen voor deze behandeling, inclusief de kosten van de mesh, mogelijk worden afgetrokken van de gezondheidszorgdekking van de patiënt.

Doelstellingen:

• Bepaal de incidentie van postoperatieve recidiverende pneumothorax binnen een jaar na video-geassisteerde thoracoscopische blbectomie/bullectomie met apicale pleurectomie of gedeeltelijk absorbeerbare mesh.
• Beoordeel de werkzaamheid bij het voorkomen van een postoperatief recidiefpneumothorax na video-geassisteerde thoracoscopische blbectomie/bullectomie met apicale pleurectomie of gedeeltelijk absorbeerbare mesh.
• Om de peri-operatieve en post-operatieve uitkomsten, evenals postoperatieve complicaties, van deze twee chirurgische technieken te vergelijken.