Lo studio confronta la recidiva del pneumotorace: rete assorbibile e pleurectomia nel pneumotorace spontaneo primario.

Revisione di background/letteratura:

Il pneumotorace spontaneo primario (PSP) è una delle condizioni respiratorie più comuni che di solito si verifica nei pazienti giovani. Pur non essendo una malattia grave, è preoccupante a causa del suo alto tasso di recidiva, che varia dal 17 al 54%. La gestione iniziale della PSP è il drenaggio pleurico mediante aspirazione della toracostomia con tubo toracico. L'intervento chirurgico è necessario se si è verificata una perdita d'aria persistente (più o meno di 5 giorni) dopo l'inserimento del tubo toracico o pneumotorace ricorrente.

Secondo le linee guida British Thoracic Surgery (BTS) per il pneumotorace spontaneo, sia la toracotomia aperta che la toracotomia video-assistita alla blebectomia con pleurectomia apicale sono paragonabili nel trattamento del pneumotorace difficile o ricorrente e sono considerati un pilastro del trattamento. La chirurgia toracoscopica video-assistita (VAT) è un metodo chirurgico preferito per il trattamento delle recidive di PSP grazie alla sua minima invasività e bassa morbilità, che comprende degenze ospedaliere più brevi, minor dolore postoperatorio e disfunzione polmonare postoperatoria. Tuttavia, la frequenza di pneumotorace ricorrente postoperatorio a seguito di procedura VAT è superiore a quella di una toracotomia aperta convenzionale, con segnalazioni inferiori all'1%. Questa frequenza per quella dell'Iva varia dal 9,5% al ​​24,5%. Pertanto, quando si impiega un approccio meno invasivo, questo deve essere bilanciato con il leggero aumento del tasso di recidiva.

I possibili fattori di rischio per pneumotorace ricorrente dopo VAT includono perdita della linea di sutura, vescicole trascurate o nascoste, degenerazione delle bolle, resezione incompleta delle vescicole, alterazioni enfisematose nell'area resecata e danno alla pleura viscerale durante le procedure6. Per ridurre al minimo la recidiva postoperatoria, sono state introdotte altre misure preventive oltre alla pleurectomia apicale, come la pleurodesi chimica8,9 e meccanica, colla di fibrina, copertura con rete o una combinazione di queste misure (ad esempio, colla di fibrina con copertura con rete). Tuttavia, a parte la pleurectomia apicale, menzionata nelle linee guida BTS, attualmente non esiste altra procedura aggiuntiva conclusiva che sia stata considerata parte del trattamento standard, rendendo necessarie ulteriori ricerche.

La pleurodesi chimica produce un eccellente tasso di successo nel ridurre al minimo il pneumotorace ricorrente postoperatorio. È semplice e considerato un metodo conveniente. Tuttavia, la sinfisi pleurica completa può compromettere la funzione polmonare del paziente e talvolta produrre dolore toracico cronico. La pleurectomia aumenta anche il rischio di sanguinamento postoperatorio, determinando un periodo più lungo di inserimento del tubo toracico e del fibrotorace, che potrebbe rappresentare una sfida per futuri interventi di chirurgia toracica.

La pleurectomia apicale è una delle procedure più utilizzate per la sua sicurezza e fattibilità. Il risultato è un'adesione tra la pleura viscerale e quella parietale, prevenendo la recidiva del pneumotorace postoperatorio. Secondo la revisione sistemica, la pleurectomia apicale meccanica mostra risultati comparabili in termini di recidiva di pneumotorace postoperatorio a 1 anno rispetto alla pleurectomia apicale dopo blebectomia/bullectomia con suturatrice toracoscopica (valore p di 0,821). Tuttavia, produce meno dolore toracico residuo e un tasso inferiore di emotorace rispetto alla pleurectomia apicale.

La copertura con rete sta diventando sempre più popolare grazie alla sua riduzione del pneumotorace ricorrente postoperatorio, del sanguinamento postoperatorio e del dolore postoperatorio16, rispetto ad altre procedure additive, inclusa la pleurectomia apicale. Nonostante il fatto che sia la pleurectomia apicale che la copertura con rete abbiano un risultato comparabile nella prevenzione del pneumotorace ricorrente postoperatorio, i pazienti sottoposti a pleurectomia apicale meccanica hanno sperimentato un dolore residuo più grave rispetto a quelli con copertura con rete. Uno studio precedente ha rilevato che l'uso di rete riassorbibile per la copertura della linea di sutura dopo blebectomia/bullectomia può ridurre significativamente il pneumotorace postoperatorio con un tasso di recidiva del 2,6%, rispetto al 9,5% nei pazienti che hanno ricevuto VATS dopo la sola blebectomia/bullectomia. Anche gli studi precedenti mostrano risultati chirurgici simili.

Un'ulteriore pleurodesi meccanica dopo aver coperto la linea di sutura con rete di cellulosa riassorbibile e colla di fibrina può anche ridurre significativamente il tasso di recidiva di pneumotorace postoperatorio, con un tasso di recidiva del 4,0%.

Il tasso di recidiva postoperatoria a 1 anno è stato del 9,5% nel gruppo con rete riassorbibile con colla di fibrina e del 10,7% nel gruppo con pleurodesi meccanica.

Come dimostrato nei paragrafi precedenti, la copertura con rete, con o senza tecniche aggiuntive come la colla di fibrina, è stata utilizzata in numerosi studi prospettici e retrospettivi per rinforzare la pleura viscerale e gli effetti sinfisari al fine di prevenire il pneumotorace ricorrente post-operatorio. Tuttavia, a causa della sua limitata applicazione nella pratica clinica tailandese, le informazioni riguardanti l’efficacia di questa tecnica chirurgica nella prevenzione del pneumotorace ricorrente postoperatorio sono scarse. Pertanto, il nostro obiettivo è quello di condurre uno studio prospettico randomizzato e controllato (studio pilota) per determinare se l'uso della rete come procedura aggiuntiva sia più efficace della tecnica convenzionale, che è la pleurectomia apicale, in termini di prevenzione del pneumotorace ricorrente post-operatorio in pazienti con PSP sottoposti a blebectomia/bullectomia toracoscopica video-assistita.

Fondamento logico:

Nello standard di cura per i pazienti con diagnosi di PSP che soddisfacevano i criteri per il trattamento chirurgico presso l'ospedale Maharaj Nakorn Chiangmai, verrà eseguita la blebectomia o la bullectomia con pleurectomia apicale con approccio toracoscopico video-assistito. L'utilizzo della copertura in rete come misura preventiva rimane raro nell'ospedale Maharaj Nakorn Chiangmai, così come nella maggior parte degli ospedali in tutta la Thailandia. Ciò è in contrasto con Giappone, Corea o Taiwan, dove l’uso della copertura a rete per prevenire il pneumotorace postoperatorio ha prodotto risultati favorevoli. Di conseguenza, rispetto allo standard di cura, che è la pleurectomia apicale, non sono ancora molti gli studi condotti in Tailandia per valutare l’efficacia della rete nella prevenzione del pneumotorace postoperatorio. Pertanto, il ricercatore è motivato a svolgere questo studio al fine di valutare l'efficacia della rete. Al momento la rete non è in grado di distribuire i fondi in base alla copertura sanitaria del paziente. Di conseguenza, per svolgere questa indagine di ricerca sono necessarie richieste di finanziamento. Se i risultati dovessero rivelarsi significativi, potrebbe successivamente essere implementato come alternativa o addirittura diventare un trattamento standard per i pazienti con PSP candidati all’intervento chirurgico presso l’ospedale Maharaj Nakorn Chiangmai. Inoltre, i fondi per questo trattamento, che comprendono il costo della rete, potrebbero eventualmente essere detratti dalla copertura sanitaria dei pazienti.

Obiettivi:

• Determinare l'incidenza di pneumotorace ricorrente postoperatorio entro un anno dopo blebectomia/bullectomia toracoscopica video-assistita con pleurectomia apicale o rete parzialmente riassorbibile.
• Valutare l’efficacia nella prevenzione della recidiva di pneumotorace postoperatorio dopo blebectomia/bullectomia toracoscopica video-assistita con pleurectomia apicale o rete parzialmente riassorbibile.
• Confrontare i risultati perioperatori e postoperatori, nonché le complicanze postoperatorie, di queste due tecniche chirurgiche.