Strokektomie u maligního infarktu mozkového media

Ischemická cévní mozková příhoda je celosvětově jednou z hlavních příčin invalidity a úmrtí. Zatímco infarkt střední cerebrální arterie (MCA) tvoří přibližně 10 % všech ischemických onemocnění, jedná se o život ohrožující lékařskou pohotovost, která způsobuje masový efekt s podstatným zvýšením intrakraniálního tlaku a snížením průtoku krve mozkem. Letalita maligního MCA-infarktu se při konzervativní léčbě pohybuje kolem 70 %, proto je u těchto pacientů důležitá chirurgická léčba. V posledních letech proběhlo několik randomizovaných kontrolovaných studií (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) zaměřených na dekompresivní hemikraniektomii (DC) u maligního infarktu MCA. Tyto studie prokázaly nadřazenost DC ve srovnání s lékařským managementem ve vyšší míře přežití a příznivém výsledku měřeném modifikovanou Rankinovou škálou (mRS). V důsledku toho je DC doporučován jako život zachraňující léčba v American Stoke Association pro pacienty mladší 60 let. Studie DESTINY II by dále mohla prokázat příznivý účinek DC i u pacientů starších 60 let, takže samotný věk již není hraniční čárou pro indikaci chirurgické léčby.

Navzdory tomuto život zachraňujícímu opatření je třeba zvážit několik následků DC. Pacienti, kteří přežili, obvykle podstupují druhou operaci k uzavření defektu lebky kranioplastikou. Jak uvádí předchozí studie, chirurgický výkon kranioplastiky zdědí vysokou míru komplikací až 34 %, včetně infekce, poškození rány, intrakraniálního krvácení a aseptické nekrózy. Dále může DC způsobit syndrom trepanace nebo hydrocefalu, který je spojen s dalším rizikem pro pacienta a zvýšenými náklady pro komunitu.

Nedávno výzkumná skupina výzkumníků provedla multicentrickou studii napříč akademickými nemocnicemi v Německu zahrnující více než 500 pacientů s mozkovým infarktem. Jako analýzu podskupin vyšetřovatelé porovnávali funkční výsledek v těchto kohortách s ohledem na různé strategie chirurgické léčby: kraniotomie + nekrosektomie versus DC. Podle této studie byla kraniotomie + nekrosektomie lepší ve vyšší míře příznivého výsledku při propuštění a po 3 měsících sledování ve srovnání s DC. Tento výsledek je podpořen nedávným systematickým přehledem a metaanalýzou Ayling et al. také. V souladu s tím byla navržena resekce infarktového frontálního/temporálního laloku jako chirurgická alternativa k DC u maligního infarktu MCA (definovaného jako „strokektomie“, „nekrosektomie“). V nedávném systematickém přehledu a metaanalýze byl jasný trend k vyššímu příznivému výsledku ve skupině s nekrosektomií ve srovnání se skupinou DC (mRS 0-3: 58,5 % vs 39,4 %) s maligním infarktem MCA, nicméně jsou zapotřebí další klinické studie pro více důkazů týkajících se specifické chirurgické metody, kterou je třeba začlenit do klinické rutiny.

Patofyziologicky bylo prokázáno, že neurozánětlivá kaskáda vzniká během ischemické cévní mozkové příhody. Experimentální a klinické studie podporují existenci zánětlivé oblasti obklopující iniciální lézi v subakutní fázi ischemické cévní mozkové příhody, která byla definována jako „zánětlivá polostínu“. V této oblasti dochází k buněčné smrti se spouštěním cytotoxických T-buněk, což vede ke zvýšené buněčné smrti a cytotoxickému edému. Tento fenomén mohl přispět k lepším funkčním výsledkům pozorovaným ve skupině s nekrosektomií u ischemické cévní mozkové příhody, ale tato hypotéza musí být potvrzena v budoucích studiích.

Obecným cílem je tedy zhodnotit funkční výsledek maligního infarktu MCA léčeného buď nekrosektomií nebo DC u mezinárodní, multicentrické velké kohorty pacientů. Před touto studií je cílem současné studie provést pilotní studii provádějící nekrosektomii u maligního infarktu MCA za účelem prokázání proveditelnosti intervence.