Strokectomia nell'infarto cerebrale medio maligno

L’ictus ischemico è una delle principali cause di disabilità e morte in tutto il mondo. Sebbene l'infarto dell'arteria cerebrale media (MCA) costituisca circa il 10% di tutti i casi di ischemia, si tratta di un'emergenza medica pericolosa per la vita che causa un effetto massa con aumento sostanziale della pressione intracranica e riduzione del flusso sanguigno cerebrale. La mortalità dell'infarto maligno dell'MCA con trattamento conservativo è di circa il 70%, pertanto in questi pazienti è importante il trattamento chirurgico. Negli ultimi anni sono stati condotti diversi studi randomizzati e controllati (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) focalizzati sull'emicraniectomia decompressiva (DC) nell'infarto maligno dell'MCA. Tali studi hanno dimostrato la superiorità della DC rispetto alla gestione medica in termini di tasso di sopravvivenza più elevato e risultati favorevoli misurati mediante la scala Rankin modificata (mRS). Di conseguenza, la DC è raccomandata come trattamento salvavita dall'American Stoke Association per i pazienti di età inferiore a 60 anni. Inoltre, lo studio DESTINY II potrebbe dimostrare l’effetto benefico delle DC anche nei pazienti di età superiore ai 60 anni, per cui l’età da sola non è più una linea di demarcazione per indicare un trattamento chirurgico.

Nonostante questa misura salvavita, ci sono diverse conseguenze della DC da considerare. I pazienti sopravvissuti di solito vengono sottoposti a un secondo intervento chirurgico per chiudere il difetto del cranio mediante cranioplastica. Come riportato da uno studio precedente, la procedura chirurgica di cranioplastica eredita un alto tasso di complicanze fino al 34% tra cui infezioni, danni alla ferita, emorragia intracranica e necrosi asettica. Inoltre, la DC può causare una sindrome del trapanato o dell'idrocefalo che è associata a un rischio aggiuntivo per il paziente e ad un aumento dei costi per la comunità.

Recentemente, il gruppo di ricerca dei ricercatori ha eseguito uno studio multicentrico negli ospedali accademici in Germania, includendo oltre 500 pazienti con infarto cerebellare. Come analisi di sottogruppo, i ricercatori hanno confrontato l’esito funzionale in queste coorti considerando diverse strategie di trattamento chirurgico: craniotomia+necrosectomia rispetto a DC. Secondo questo studio, la craniotomia + necrosectomia era superiore nel tasso più elevato di esito favorevole alla dimissione e al follow-up di 3 mesi rispetto alla DC. Questo risultato è supportato da una recente revisione sistematica e meta-analisi di Ayling et al. anche. In linea con ciò, la resezione del lobo frontale/temporale infartuato è stata proposta come alternativa chirurgica alla DC nell'infarto maligno della MCA (definito come "strokectomia", "necrosectomia"). In una recente revisione sistematica e meta-analisi, è stata osservata una chiara tendenza verso un esito più favorevole nel gruppo necrosectomia rispetto al gruppo DC (mRS 0-3: 58,5% vs 39,4%) con infarto maligno dell'MCA, tuttavia sono necessari ulteriori studi clinici per ulteriori evidenze riguardanti la specifica metodica chirurgica da integrare nella routine clinica.

Dal punto di vista fisiopatologico, è stato dimostrato che la cascata neuroinfiammatoria si verifica durante l'ictus ischemico. Studi sperimentali e clinici supportano l'esistenza di un'area infiammatoria che circonda la lesione iniziale nella fase subacuta dell'ictus ischemico, definita "penombra infiammatoria". La morte cellulare si verifica in questa regione con l'attivazione delle cellule T citotossiche con conseguente aumento della morte cellulare ed edema citotossico. Questo fenomeno potrebbe aver contribuito ai risultati funzionali superiori osservati nel gruppo necrosectomia nell’ictus ischemico, ma questa ipotesi dovrà essere dimostrata in studi futuri.

Pertanto, gli obiettivi generali sono quelli di valutare l'esito funzionale dell'infarto maligno della MCA trattato mediante necrosectomia o DC in un'ampia coorte internazionale e multicentrica di pazienti. Prima di questo studio, lo scopo del presente studio è quello di eseguire uno studio pilota eseguendo la necrosectomia nell'infarto maligno dell'MCA per dimostrare la fattibilità dell'intervento.