Strokektomi ved malignt cerebralt mediainfarkt

Iskemisk hjerneslag er en av de viktigste årsakene til funksjonshemming og død over hele verden. Mens hjerneinfarkt (MCA) utgjør omtrent 10 % av alle iskemiske, er det en livstruende medisinsk nødsituasjon som forårsaker en masseeffekt med betydelig økning i intrakranielt trykk og reduksjon av cerebral blodstrøm. Dødeligheten av ondartet MCA-infarkt under konservativ behandling ligger på rundt 70 %, derfor er en kirurgisk behandling viktig hos disse pasientene. I de siste årene har det vært flere randomiserte kontrollerte studier (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) med fokus på dekompressiv hemikraniektomi (DC) ved malignt MCA-infarkt. Disse studiene har vist overlegenheten til DC sammenlignet med medisinsk behandling i høyere overlevelsesrate og gunstige resultater målt med modifisert Rankin Scale (mRS). Følgelig anbefales DC som en livreddende behandling i American Stoke Association for pasienter under 60 år. Videre kan DESTINY II-studien også vise den gunstige effekten av DC hos pasienter over 60 år, og alderen alene er derfor ikke lenger en grense for å indikere en kirurgisk behandling.

Til tross for dette livreddende tiltaket, er det flere følgetilstander av DC å vurdere. Pasienter som har overlevd gjennomgår vanligvis en ny operasjon for å lukke hodeskalledefekten ved kranioplastikk. Som tidligere studie rapportert, arver den kirurgiske prosedyren ved kranioplastikk en høy komplikasjonsrate på opptil 34 %, inkludert infeksjon, svekkelse av sår, intrakraniell blødning og aseptisk nekrose. Videre kan DC forårsake et syndrom av trephined eller hydrocephalus som er assosiert med ytterligere risiko for pasienten og økte kostnader for samfunnet.

Nylig utførte etterforskerens forskningsgruppe en multisentrisk studie på tvers av akademiske sykehus i Tyskland, inkludert over 500 pasienter med cerebellært infarkt. Som en undergruppeanalyse sammenlignet etterforskerne det funksjonelle resultatet i disse kohortene med tanke på ulike kirurgiske behandlingsstrategier: kraniotomi + nekrosektomi versus DC. I følge denne studien var kraniotomi + nekrosektomi overlegen i høyere rate av gunstig utfall ved utskrivning og ved 3 måneders oppfølging sammenlignet med DC. Dette resultatet støttes av en nylig systematisk oversikt og metaanalyse av Ayling et al. også. I tråd med dette er reseksjon av infarkt frontal/temporallapp foreslått som kirurgisk alternativ til DC ved malignt MCA-infarkt (definert som "strokektomi", "nekrosektomi"). I en nylig systematisk oversikt og metaanalyse var det en klar trend mot høyere gunstig utfall i nekrosektomigruppen sammenlignet med DC-gruppen (mRS 0-3: 58,5 % vs 39,4 %) med ondartet MCA-infarkt, men ytterligere kliniske studier er nødvendig. for mer bevis angående den spesifikke kirurgiske metoden som skal integreres i den kliniske rutinen.

Patofysiologisk er det vist at den nevroinflammatoriske kaskaden oppstår under iskemisk slag. Eksperimentelle og kliniske studier støtter eksistensen av inflammatorisk område rundt den første lesjonen i den subakutte fasen av iskemisk slag, som ble definert som "inflammatorisk penumbra". Kjellerdød skjer i denne regionen med utløsende cytotoksiske T-celler som resulterer i økt celledød og cytotoksisk ødem. Dette fenomenet kan ha bidratt til de overlegne funksjonelle resultatene observert i nekrosektomigruppen ved iskemisk hjerneslag, men denne hypotesen må bevises i fremtidige studier.

Derfor er de generelle målene å evaluere det funksjonelle resultatet av ondartet MCA-infarkt behandlet enten ved nekrosektomi eller DC i en internasjonal, multisentrisk stor gruppe pasienter. Før denne studien er målet med den nåværende studien å utføre en pilotstudie som utfører nekrosektomi ved malignt MCA-infarkt for å bevise gjennomførbarheten av intervensjonen.