Strokektomi vid malignt cerebral mediainfarkt

Ischemisk stroke är en av de främsta orsakerna till funktionshinder och död i världen. Medan cerebral mellersta cerebral artärinfarkt (MCA) utgör cirka 10% av all ischemisk, är det en livshotande medicinsk nödsituation som orsakar en masseffekt med avsevärd ökning av intrakraniellt tryck och minskning av cerebralt blodflöde. Dödligheten av malign MCA-infarkt under konservativ behandling ligger runt 70 %, varför en kirurgisk behandling är viktig för dessa patienter. Under de senaste åren har det gjorts flera randomiserade kontrollerade studier (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) med fokus på dekompressiv hemikraniektomi (DC) vid malign MCA-infarkt. Dessa studier har visat överlägsenhet DC jämfört med medicinsk behandling i högre överlevnadsgrad och gynnsamt resultat mätt med modifierad Rankin Scale (mRS). Följaktligen rekommenderas DC som en livräddande behandling i American Stoke Association för patienter under 60 år. Vidare kan DESTINY II-studien visa den gynnsamma effekten av DC även hos patienter över 60 år, varför enbart åldern inte längre är en gräns för att indikera en kirurgisk behandling.

Trots denna livräddande åtgärd finns det flera följdsjukdomar av DC att överväga. Patienter som har överlevt genomgår vanligtvis en andra operation för att stänga skalldefekten genom kranioplastik. Som tidigare studie rapporterat, ärver det kirurgiska ingreppet vid kranioplastik en hög komplikationsfrekvens på upp till 34 % inklusive infektion, sårförsämring, intrakraniell blödning och aseptisk nekros. Vidare kan DC orsaka ett syndrom av trephined eller hydrocephalus som är associerat med ytterligare risk för patienten och ökade kostnader för samhället.

Nyligen utförde utredarens forskargrupp en multicentrisk studie över akademiska sjukhus i Tyskland inklusive över 500 patienter med cerebellär infarkt. Som en undergruppsanalys jämförde utredarna det funktionella resultatet i dessa kohorter med hänsyn till olika kirurgiska behandlingsstrategier: kraniotomi + nekrosektomi kontra DC. Enligt denna studie var kraniotomi + nekrosektomi överlägsen i högre grad av gynnsamt resultat vid utskrivning och vid 3 månaders uppföljning jämfört med DC. Detta resultat stöds av en nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys av Ayling et al. också. I linje med detta har resektion av infarkterad frontal/temporallob föreslagits som kirurgiskt alternativ till DC vid malign MCA-infarkt (definierad som "strokektomi", "nekrosektomi"). I en nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys fanns en tydlig trend mot högre gynnsamt resultat i nekrosektomigruppen jämfört med DC-gruppen (mRS 0-3: 58,5 % vs 39,4 %) med malign MCA-infarkt, men ytterligare kliniska studier behövs för mer bevis om den specifika kirurgiska metoden att integrera i den kliniska rutinen.

Patofysiologiskt har det visats att den neuroinflammatoriska kaskaden uppstår under ischemisk stroke. Experimentella och kliniska studier stödjer förekomsten av inflammatoriska områden som omger den initiala lesionen i den subakuta fasen av ischemisk stroke, som definierades som "inflammatorisk penumbra". Källardöd inträffar i denna region med utlösande cytotoxiska T-celler som resulterar i ökad celldöd och cytotoxiskt ödem. Detta fenomen kan ha bidragit till de överlägsna funktionella resultaten som observerats i nekrosektomigruppen vid ischemisk stroke, men denna hypotes måste bevisas i framtida studier.

Sålunda är de allmänna målen att utvärdera det funktionella resultatet av malign MCA-infarkt som behandlas antingen med nekrosektomi eller DC i en internationell, multicentrisk stor kohort av patienter. Inför denna studie är syftet med den aktuella studien att utföra en pilotstudie med nekrosektomi vid malign MCA-infarkt för att bevisa genomförbarheten av interventionen.