Udar mózgu w złośliwym zawale mózgu

Udar niedokrwienny mózgu jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności i śmierci na całym świecie. Chociaż zawał tętnicy środkowej mózgu (MCA) stanowi około 10% wszystkich przypadków niedokrwienia, jest to zagrażający życiu stan medyczny, powodujący efekt masowy ze znacznym wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego i zmniejszeniem mózgowego przepływu krwi. Śmiertelność złośliwego zawału MCA w przypadku leczenia zachowawczego wynosi około 70%, dlatego u tych pacjentów ważne jest leczenie chirurgiczne. W ubiegłych latach przeprowadzono kilka randomizowanych, kontrolowanych badań (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) skupiających się na hemikraniektomii dekompresyjnej (DC) w złośliwym zawale MCA. Badania te wykazały przewagę DC w porównaniu z leczeniem zachowawczym pod względem wyższego wskaźnika przeżycia i korzystnych wyników mierzonych zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS). W związku z tym DC jest rekomendowane jako leczenie ratujące życie w American Stoke Association u pacjentów poniżej 60. roku życia. Co więcej, badanie DESTINY II mogłoby wykazać korzystny wpływ DC również u pacjentów powyżej 60. roku życia, dlatego też sam wiek nie stanowi już granicy wskazującej na leczenie chirurgiczne.

Pomimo tego środka ratującego życie, należy wziąć pod uwagę kilka następstw DC. Pacjenci, którzy przeżyli, zwykle poddawani są drugiej operacji polegającej na zamknięciu ubytku czaszki poprzez kranioplastykę. Jak podano w poprzednim badaniu, zabieg chirurgiczny kranioplastyki wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań, sięgających 34%, w tym infekcji, uszkodzenia ran, krwotoku śródczaszkowego i aseptycznej martwicy. Ponadto DC może powodować zespół trepanacji lub wodogłowie, co wiąże się z dodatkowym ryzykiem dla pacjenta i zwiększonymi kosztami dla społeczności.

Niedawno grupa badawcza badacza przeprowadziła wieloośrodkowe badanie w szpitalach akademickich w Niemczech, w którym wzięło udział ponad 500 pacjentów z zawałem móżdżku. W ramach analizy podgrup badacze porównali wyniki funkcjonalne w tych kohortach, biorąc pod uwagę różne strategie leczenia chirurgicznego: kraniotomia + nekrosektomia w porównaniu z DC. Według tego badania kraniotomia + nekrosektomia były skuteczniejsze pod względem wyższego odsetka korzystnych wyników przy wypisie i po 3 miesiącach obserwacji w porównaniu z DC. Wynik ten potwierdza niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza przeprowadzona przez Aylinga i wsp. również. W związku z tym zaproponowano resekcję płata czołowego/skroniowego po zawale jako chirurgiczną alternatywę dla DC w złośliwym zawale MCA (określanym jako „strokektomia”, „nekrosektomia”). W niedawnym przeglądzie systematycznym i metaanalizie stwierdzono wyraźną tendencję w kierunku wyższych korzystnych wyników w grupie nekrosektomii w porównaniu z grupą DC (mRS 0-3: 58,5% vs 39,4%) ze złośliwym zawałem MCA, jednak potrzebne są dalsze badania kliniczne aby uzyskać więcej dowodów dotyczących konkretnej metody chirurgicznej, którą można włączyć do rutyny klinicznej.

Z patofizjologicznego punktu widzenia wykazano, że kaskada neurozapalna powstaje podczas udaru niedokrwiennego mózgu. Badania eksperymentalne i kliniczne potwierdzają istnienie obszaru zapalnego wokół zmiany początkowej w podostrej fazie udaru niedokrwiennego, którą zdefiniowano jako „półcień zapalny”. W tym regionie następuje śmierć komórkowa, co powoduje aktywację cytotoksycznych komórek T, co skutkuje zwiększoną śmiercią komórek i obrzękiem cytotoksycznym. Zjawisko to mogło przyczynić się do lepszych wyników funkcjonalnych obserwowanych w grupie pacjentów po nekrosektomii z udarem niedokrwiennym mózgu, jednak hipoteza ta wymaga potwierdzenia w przyszłych badaniach.

Zatem ogólnym celem jest ocena wyników czynnościowych złośliwego zawału MCA leczonego metodą nekrozektomii lub DC w międzynarodowej, wieloośrodkowej dużej kohorcie pacjentów. Przed przystąpieniem do tego badania celem obecnego badania jest przeprowadzenie badania pilotażowego przeprowadzającego nekrosektomię w złośliwym zawale MCA, aby udowodnić wykonalność tej interwencji.