Strokectomie dans l'infarctus malin de la média cérébrale

L’AVC ischémique est l’une des principales causes d’invalidité et de décès dans le monde. Alors que l'infarctus de l'artère cérébrale moyenne (ACM) constitue environ 10 % de tous les cas ischémiques, il s'agit d'une urgence médicale potentiellement mortelle provoquant un effet de masse avec une augmentation substantielle de la pression intracrânienne et une réduction du flux sanguin cérébral. La létalité de l'infarctus malin du MCA sous traitement conservateur est d'environ 70 %, c'est pourquoi un traitement chirurgical est important chez ces patients. Au cours des dernières années, plusieurs essais contrôlés randomisés (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) ont été axés sur l'hémicraniectomie décompressive (DC) dans l'infarctus malin du MCA. Ces études ont montré la supériorité du DC par rapport à la prise en charge médicale en termes de taux de survie plus élevé et de résultats favorables mesurés par l'échelle de Rankin modifiée (mRS). Par conséquent, l’American Stoke Association recommande le DC comme traitement salvateur pour les patients de moins de 60 ans. En outre, l'essai DESTINY II pourrait également montrer l'effet bénéfique du DC chez les patients de plus de 60 ans, c'est pourquoi l'âge à lui seul ne constitue plus un seuil pour indiquer un traitement chirurgical.

Malgré cette mesure salvatrice, il existe plusieurs séquelles de la DC à prendre en compte. Les patients qui ont survécu subissent généralement une deuxième intervention chirurgicale pour fermer le défaut crânien par cranioplastie. Comme l'a rapporté une étude précédente, la procédure chirurgicale de cranioplastie hérite d'un taux de complications élevé pouvant atteindre 34 %, notamment une infection, une altération de la plaie, une hémorragie intracrânienne et une nécrose aseptique. De plus, les DC peuvent provoquer un syndrome du trépan ou de l'hydrocéphalie qui est associé à un risque supplémentaire pour le patient et à un coût accru pour la communauté.

Récemment, un groupe de recherche a réalisé une étude multicentrique dans des hôpitaux universitaires en Allemagne, incluant plus de 500 patients atteints d'infarctus cérébelleux. En tant qu'analyse de sous-groupe, les enquêteurs ont comparé les résultats fonctionnels dans ces cohortes en considérant différentes stratégies de traitement chirurgical : craniotomie + nécrosectomie versus DC. Selon cette étude, la craniotomie + nécrosectomie était supérieure en termes de taux d'issue favorable plus élevé à la sortie et au suivi à 3 mois par rapport au DC. Ce résultat est étayé par une récente revue systématique et méta-analyse d'Ayling et al. aussi. Dans cette optique, la résection du lobe frontal/temporal infarci a été proposée comme alternative chirurgicale à la DC dans l'infarctus malin du MCA (défini comme « AVC », « nécrosectomie »). Dans une revue systématique et une méta-analyse récentes, il y avait une tendance claire vers des résultats favorables plus élevés dans le groupe nécrosectomie par rapport au groupe DC (mRS 0-3 : 58,5 % contre 39,4 %) avec infarctus malin à MCA. Cependant, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires. pour plus de preuves concernant la méthode chirurgicale spécifique à intégrer dans la routine clinique.

Sur le plan physiopathologique, il a été démontré que la cascade neuroinflammatoire se produit lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique. Des études expérimentales et cliniques soutiennent l'existence d'une zone inflammatoire entourant la lésion initiale dans la phase subaiguë de l'accident vasculaire cérébral ischémique, définie comme une « pénombre inflammatoire ». La mort cellulaire se produit dans cette région avec le déclenchement de lymphocytes T cytotoxiques entraînant une mort cellulaire accrue et un œdème cytotoxique. Ce phénomène pourrait avoir contribué aux résultats fonctionnels supérieurs observés dans le groupe nécrosectomie lors d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques, mais cette hypothèse doit être prouvée dans les études futures.

Ainsi, les objectifs généraux sont d'évaluer le résultat fonctionnel de l'infarctus malin du MCA traité soit par nécrosectomie, soit par DC dans une grande cohorte internationale et multicentrique de patients. Avant cette étude, le but de l'étude actuelle est de réaliser une étude pilote réalisant une nécrosectomie dans l'infarctus malin du MCA pour prouver la faisabilité de l'intervention.