AVC no infarto maligno da mídia cerebral

O AVC isquêmico é uma das principais causas de incapacidade e morte em todo o mundo. Embora o infarto da artéria cerebral média cerebral (ACM) constitua aproximadamente 10% de todos os casos isquêmicos, é uma emergência médica com risco de vida, causando um efeito de massa com aumento substancial da pressão intracraniana e redução do fluxo sanguíneo cerebral. A letalidade do infarto maligno do ACM sob tratamento conservador gira em torno de 70%, sendo importante o tratamento cirúrgico nesses pacientes. Nos últimos anos, houve vários ensaios clínicos randomizados (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) com foco na hemicraniectomia descompressiva (DC) no infarto maligno da ACM. Esses estudos demonstraram a superioridade da CD em comparação ao manejo médico em maior taxa de sobrevida e desfecho favorável medido pela Escala de Rankin modificada (mRS). Consequentemente, a DC é recomendada como tratamento que salva vidas na American Stoke Association para pacientes com menos de 60 anos de idade. Além disso, o estudo DESTINY II poderia mostrar o efeito benéfico da DC também em pacientes com mais de 60 anos de idade, portanto a idade por si só não é mais uma linha de corte para indicar um tratamento cirúrgico.

Apesar desta medida que salva vidas, existem várias sequelas da DC a serem consideradas. Os pacientes que sobreviveram geralmente são submetidos a uma segunda cirurgia para fechar o defeito do crânio por cranioplastia. Conforme relatado em estudo anterior, o procedimento cirúrgico de cranioplastia herda uma alta taxa de complicações de até 34%, incluindo infecção, comprometimento da ferida, hemorragia intracraniana e necrose asséptica. Além disso, a DC pode causar uma síndrome de trefina ou hidrocefalia que está associada a risco adicional para o paciente e aumento de custos para a comunidade.

Recentemente, o grupo de pesquisa do investigador realizou um estudo multicêntrico em hospitais acadêmicos na Alemanha, incluindo mais de 500 pacientes com infarto cerebelar. Como análise de subgrupo, os investigadores compararam o resultado funcional nessas coortes considerando diferentes estratégias de tratamento cirúrgico: craniotomia+necrosectomia versus CD. De acordo com este estudo, craniotomia + necrosectomia foi superior em maior taxa de desfecho favorável na alta e aos 3 meses de acompanhamento em comparação com CD. Este resultado é apoiado por uma recente revisão sistemática e meta-análise de Ayling et al. também. Em consonância com isso, a ressecção do lobo frontal/temporal infartado foi proposta como alternativa cirúrgica à CD no infarto maligno da ACM (definido como "astrocectomia", "necrosectomia"). Numa recente revisão sistemática e meta-análise, houve uma tendência clara para um resultado favorável mais elevado no grupo de necrosectomia em comparação com o grupo DC (mRS 0-3: 58,5% vs 39,4%) com enfarte maligno da MCA, no entanto, são necessários mais estudos clínicos para obter mais evidências sobre o método cirúrgico específico a ser integrado na rotina clínica.

Fisiologicamente, foi demonstrado que a cascata neuroinflamatória ocorre durante o acidente vascular cerebral isquêmico. Estudos experimentais e clínicos apoiam a existência de área inflamatória ao redor da lesão inicial na fase subaguda do acidente vascular cerebral isquêmico, que foi definida como "penumbra inflamatória". A morte celular ocorre nesta região com o desencadeamento de células T citotóxicas, resultando em aumento da morte celular e edema citotóxico. Esse fenômeno pode ter contribuído para os resultados funcionais superiores observados no grupo necrosectomia no AVC isquêmico, mas essa hipótese precisa ser comprovada em estudos futuros.

Assim, os objetivos gerais são avaliar o resultado funcional do infarto maligno da ACM tratado por necrosectomia ou DC em uma grande coorte internacional e multicêntrica de pacientes. Antes deste estudo, o objetivo do presente estudo é realizar um estudo piloto realizando necrosectomia em infarto maligno de MCA para comprovar a viabilidade da intervenção.