Strokektomi ved malignt cerebralt mediainfarkt

Iskæmisk slagtilfælde er en af ​​de førende årsager til handicap og død på verdensplan. Mens cerebralt mellem-cerebral arterie-infarkt (MCA) udgør ca. 10% af alle iskæmiske, er det en livstruende medicinsk nødsituation, der forårsager en masseeffekt med væsentlig stigning i det intrakranielle tryk og reduktion af cerebral blodgennemstrømning. Dødeligheden af ​​malignt MCA-infarkt under konservativ behandling ligger omkring 70%, hvorfor en kirurgisk behandling er vigtig hos disse patienter. I de seneste år har der været adskillige randomiserede kontrollerede forsøg (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) med fokus på dekompressiv hemicraniektomi (DC) ved malignt MCA-infarkt. Disse undersøgelser har vist overlegenheden af ​​DC sammenlignet med medicinsk behandling i højere overlevelsesrate og gunstigt resultat målt ved modificeret Rankin Scale (mRS). Derfor anbefales DC som en livreddende behandling i American Stoke Association til patienter under 60 år. Ydermere kunne DESTINY II forsøget også vise den gavnlige effekt af DC hos patienter over 60 år, hvorfor alderen alene ikke længere er en grænse for en kirurgisk behandling.

På trods af denne livreddende foranstaltning er der flere følgesygdomme af DC at overveje. Patienter, der har overlevet, gennemgår normalt en anden operation for at lukke kraniumdefekten ved kranioplastik. Som tidligere undersøgelse rapporterede, arver den kirurgiske procedure ved kranioplastik en høj komplikationsrate på op til 34 %, inklusive infektion, svækkelse af sår, intrakraniel blødning og aseptisk nekrose. Yderligere kan DC forårsage et syndrom af trephined eller hydrocephalus, som er forbundet med yderligere risiko for patienten og øgede omkostninger for samfundet.

For nylig udførte efterforskerens forskningsgruppe en multicentrisk undersøgelse på tværs af akademiske hospitaler i Tyskland, herunder over 500 patienter med cerebellar infarkt. Som en undergruppeanalyse sammenlignede efterforskerne det funktionelle resultat i disse kohorter under hensyntagen til forskellige kirurgiske behandlingsstrategier: kraniotomi+nekrosektomi versus DC. Ifølge denne undersøgelse var kraniotomi + nekrosektomi overlegen i højere grad af gunstigt resultat ved udskrivelse og ved 3 måneders opfølgning sammenlignet med DC. Dette resultat understøttes af en nylig systematisk gennemgang og meta-analyse af Ayling et al. såvel. I overensstemmelse hermed er resektion af infarkteret frontal-/temporallap blevet foreslået som kirurgisk alternativ til DC ved malignt MCA-infarkt (defineret som "strokektomi", "nekrosektomi"). I en nylig systematisk gennemgang og metaanalyse var der en klar tendens til et højere gunstigt resultat i nekrosektomigruppen sammenlignet med DC-gruppen (mRS 0-3: 58,5% vs 39,4%) med malignt MCA-infarkt, men yderligere kliniske undersøgelser er nødvendige for mere dokumentation vedrørende den specifikke operationsmetode, der skal integreres i den kliniske rutine.

Patofysiologisk er det vist, at den neuroinflammatoriske kaskade opstår under iskæmisk slagtilfælde. Eksperimentelle og kliniske undersøgelser understøtter eksistensen af ​​inflammatorisk område omkring den indledende læsion i den subakutte fase af iskæmisk slagtilfælde, som blev defineret som "inflammatorisk penumbra". Kælderdød forekommer i denne region med udløsning af cytotoksiske T-celler, hvilket resulterer i øget celledød og cytotoksisk ødem. Dette fænomen kunne have bidraget til de overlegne funktionelle resultater observeret i nekrosektomigruppen i iskæmisk slagtilfælde, men denne hypotese skal bevises i fremtidige undersøgelser.

De generelle mål er således at evaluere det funktionelle resultat af malignt MCA-infarkt behandlet enten ved nekrosektomi eller DC i en international, multicentrisk stor kohorte af patienter. Forud for denne undersøgelse er formålet med den nuværende undersøgelse at udføre en pilotundersøgelse, der udfører nekrosektomi ved malignt MCA-infarkt for at bevise gennemførligheden af ​​interventionen.