Accidentectomía en el infarto maligno de la media cerebral

El accidente cerebrovascular isquémico es una de las principales causas de discapacidad y muerte en todo el mundo. Si bien el infarto de la arteria cerebral media (ACM) constituye aproximadamente el 10% de todos los casos isquémicos, es una emergencia médica potencialmente mortal que causa un efecto de masa con un aumento sustancial de la presión intracraneal y una reducción del flujo sanguíneo cerebral. La letalidad del infarto maligno de ACM bajo tratamiento conservador es de alrededor del 70%, por lo que el tratamiento quirúrgico es importante en estos pacientes. En los últimos años, se han realizado varios ensayos controlados aleatorios (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) centrados en la hemicraniectomía descompresiva (DC) en el infarto maligno de ACM. Esos estudios han demostrado la superioridad de la CD en comparación con el tratamiento médico en una mayor tasa de supervivencia y resultados favorables medidos mediante la escala de Rankin modificada (mRS). En consecuencia, la DC está recomendada como tratamiento para salvar vidas en la American Stoke Association para pacientes menores de 60 años. Además, el ensayo DESTINY II podría mostrar el efecto beneficioso de la DC también en pacientes mayores de 60 años, por lo que la edad por sí sola ya no es un límite para indicar un tratamiento quirúrgico.

A pesar de esta medida para salvar vidas, existen varias secuelas de la DC a considerar. Los pacientes que han sobrevivido suelen someterse a una segunda cirugía para cerrar el defecto del cráneo mediante una craneoplastia. Como informó un estudio anterior, el procedimiento quirúrgico de craneoplastia hereda una alta tasa de complicaciones de hasta el 34%, incluida infección, deterioro de la herida, hemorragia intracraneal y necrosis aséptica. Además, la DC puede causar un síndrome de trepanación o hidrocefalia que se asocia con un riesgo adicional para el paciente y un mayor costo para la comunidad.

Recientemente, el grupo de investigación del investigador realizó un estudio multicéntrico en hospitales académicos de Alemania que incluyó a más de 500 pacientes con infarto cerebeloso. Como análisis de subgrupos, los investigadores compararon el resultado funcional en estas cohortes considerando diferentes estrategias de tratamiento quirúrgico: craneotomía + necrosectomía versus CD. Según este estudio, la craneotomía + necrosectomía fue superior en cuanto a una mayor tasa de resultados favorables al alta y a los 3 meses de seguimiento en comparación con la CD. Este resultado está respaldado por una revisión sistemática y un metanálisis recientes realizados por Ayling et al. también. En consonancia con esto, la resección del lóbulo frontal/temporal infartado se ha propuesto como alternativa quirúrgica a la CD en el infarto maligno de ACM (definido como "strocectomía", "necrosectomía"). En una revisión sistemática y un metanálisis recientes, hubo una clara tendencia hacia un mayor resultado favorable en el grupo de necrosectomía en comparación con el grupo de DC (mRS 0-3: 58,5 % frente a 39,4 %) con infarto maligno de ACM; sin embargo, se necesitan más estudios clínicos. para obtener más evidencia sobre el método quirúrgico específico a integrar en la rutina clínica.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha demostrado que la cascada neuroinflamatoria se produce durante el accidente cerebrovascular isquémico. Estudios experimentales y clínicos apoyan la existencia de un área inflamatoria alrededor de la lesión inicial en la fase subaguda del ictus isquémico, que se definió como "penumbra inflamatoria". La muerte celular ocurre en esta región con la activación de células T citotóxicas que resultan en un aumento de la muerte celular y edema citotóxico. Este fenómeno podría haber contribuido a los resultados funcionales superiores observados en el grupo de necrosectomía en el accidente cerebrovascular isquémico, pero esta hipótesis debe probarse en futuros estudios.

Por tanto, los objetivos generales son evaluar el resultado funcional del infarto maligno de ACM tratado mediante necrosectomía o CD en una gran cohorte internacional multicéntrica de pacientes. Antes de este estudio, el objetivo del estudio actual es realizar un estudio piloto realizando necrosectomía en infarto maligno de ACM para probar la viabilidad de la intervención.