Strokektomia pahanlaatuisessa aivoväliaineinfarktissa

Iskeeminen aivohalvaus on yksi johtavista työkyvyttömyyden ja kuoleman syistä maailmanlaajuisesti. Vaikka aivokeski-aivovaltimon (MCA) infarkti muodostaa noin 10 % kaikista iskeemisistä syistä, se on hengenvaarallinen lääketieteellinen hätätilanne, joka aiheuttaa massavaikutuksen, johon liittyy huomattava kallonsisäisen paineen nousu ja aivojen verenvirtauksen väheneminen. Pahanlaatuisen MCA-infarktin kuolleisuus konservatiivisessa hoidossa on noin 70 %, joten kirurginen hoito on näille potilaille tärkeää. Viime vuosien aikana on tehty useita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (DESTINY, DECIMAL, HAMLET), jotka keskittyvät dekompressiiviseen hemikraniektomiaan (DC) pahanlaatuisessa MCA-infarktissa. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet DC:n paremman lääkinnälliseen hoitoon verrattuna korkeamman eloonjäämisasteen ja suotuisan lopputuloksen suhteen modifioidulla Rankin-asteikolla (mRS). Siksi DC:tä suositellaan hengenpelastushoitona American Stoke Associationissa alle 60-vuotiaille potilaille. Lisäksi DESTINY II -tutkimus voisi osoittaa DC:n suotuisan vaikutuksen myös yli 60-vuotiailla potilailla, joten pelkkä ikä ei ole enää leikkaushoitoa osoittava raja.

Tästä hengenpelastustoimenpiteestä huolimatta DC:llä on useita seurauksia, jotka on otettava huomioon. Potilaille, jotka ovat selvinneet hengissä, tehdään yleensä toinen leikkaus kallovaurion sulkemiseksi kranioplastialla. Kuten aiemmassa tutkimuksessa on raportoitu, kranioplastian kirurginen toimenpide perii korkean komplikaatioasteen, jopa 34 %, mukaan lukien infektiot, haavan heikkeneminen, kallonsisäinen verenvuoto ja aseptinen nekroosi. Lisäksi DC voi aiheuttaa trefiinin tai vesipään oireyhtymän, joka liittyy lisäriskiin potilaalle ja lisääntyneisiin kustannuksiin yhteisölle.

Äskettäin tutkijan tutkimusryhmä suoritti monikeskisen tutkimuksen Saksan akateemisissa sairaaloissa, joihin osallistui yli 500 pikkuaivoinfarktipotilasta. Alaryhmäanalyysinä tutkijat vertasivat toiminnallisia tuloksia näissä kohortteissa ottaen huomioon erilaisia ​​kirurgisia hoitostrategioita: kraniotomia + nekrosektomia vs. DC. Tämän tutkimuksen mukaan kraniotomia + nekrosektomia oli parempi suotuisan lopputuloksen suhteen kotiutuksen yhteydessä ja 3 kuukauden seurannassa verrattuna DC:hen. Tätä tulosta tukee äskettäinen Ayling et al.:n systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. yhtä hyvin. Tämän mukaisesti infarktin saaneen otsa-/oimolohkon resektiota on ehdotettu kirurgiseksi vaihtoehdoksi DC:lle pahanlaatuisessa MCA-infarktissa (määritelty "aivohalvauksen poistamiseksi", "nekrosektomiaksi"). Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä havaittiin selvä suuntaus parempaan myönteisempään lopputulokseen nekrosektomiaryhmässä verrattuna DC-ryhmään (mRS 0-3: 58,5 % vs 39,4 %), joilla oli pahanlaatuinen MCA-infarkti, mutta lisätutkimuksia tarvitaan saadaksesi lisää todisteita kliiniseen rutiiniin integroitavasta erityisestä kirurgisesta menetelmästä.

Patofysiologisesti on osoitettu, että neuroinflammatorinen kaskadi syntyy iskeemisen aivohalvauksen aikana. Kokeelliset ja kliiniset tutkimukset tukevat tulehdusalueen olemassaoloa alkuperäisen leesion ympärillä iskeemisen aivohalvauksen subakuutissa vaiheessa, joka määriteltiin "tulehdukselliseksi penumbraksi". Tällä alueella tapahtuu solukuolemaa laukaisemalla sytotoksisia T-soluja, mikä johtaa lisääntyneeseen solukuolemaan ja sytotoksiseen turvotukseen. Tämä ilmiö on saattanut myötävaikuttaa parempiin toiminnallisiin tuloksiin, jotka havaittiin nekrosektomiaryhmässä iskeemisessä aivohalvauksessa, mutta tämä hypoteesi on todistettava tulevissa tutkimuksissa.

Yleisenä tavoitteena on siis arvioida joko nekrosektomialla tai DC:llä hoidetun pahanlaatuisen MCA-infarktin toiminnallista lopputulosta kansainvälisessä, monikeskisessä suuressa potilasjoukossa. Ennen tätä tutkimusta nykyisen tutkimuksen tavoitteena on suorittaa pilottitutkimus, jossa suoritetaan kuolioleikkaus pahanlaatuisessa MCA-infarktissa toimenpiteen toteutettavuuden osoittamiseksi.