Předvídání náhodné rakoviny žlučníku (P-iGBC)

Toto je průřezová studie prospektivně identifikovaných (předem identifikovaných) pacientů podstupujících rutinní operaci žlučníku ve Spojeném království (UK). Bude probíhat ve dvou fázích a má adaptivní design. To znamená, že výsledky první fáze by mohly ovlivnit návrh fáze druhé.

První fáze zahrnuje paralelní studii založenou na rozhovorech, která prozkoumá riziko náhodného karcinomu žlučníku (iGBC) a stanoví, zda je selektivní histologická analýza (kde jsou žlučníky vybírány pro pooperační testy na základě jejich individuálního rizika iGBC) přijatelná pro reprezentativní kohorta.

Primárním cílem této studie je vyvinout a ověřit diagnostický skórovací systém pro iGBC u pacientů ve Velké Británii podstupujících rutinní operaci žlučníku. Existují dvě podobná skóre, ale byla provedena způsobem, který znamená, že jejich údaje mohou být zkreslené, protože byly provedeny v zemích, které již používají selektivní histologickou analýzu a mají velmi odlišné cesty k cholecystektomii ve srovnání s Velkou Británií. Vyšetřovatelé proto potřebují vytvořit nový soubor údajů ve Spojeném království a nejspolehlivějším způsobem, jak toho dosáhnout, je záměrně shromáždit všechna požadovaná data od nového souboru pacientů. Často to lze provést pomocí pacientů, kteří již byli léčeni – tzv. retrospektivní (s pohledem zpět) sběr dat. Aby se však jednalo o vysoce kvalitní soubor dat, vyžaduje to, aby každý pacient důsledně disponoval kompletním souborem dat, a výzkumníci vědí, že retrospektivní studie často vedou k chybějícím datovým bodům. Navíc jsou intraoperační nálezy vždy zaznamenány do operačního zápisu, ale ne vždy konzistentně. Sběrem dat o pacientech, kteří budou léčeni během budoucího studijního období (prospektivní sběr dat), mohou výzkumníci požádat o zaznamenávání těchto nálezů standardizovaným způsobem, aby je bylo možné spolehlivě porovnávat mezi chirurgy a nemocnicemi. Výzkumníci se proto rozhodli provést prospektivní studii pacientů podstupujících rutinní operaci žlučníku.

K identifikaci rizikových faktorů onemocnění se obvykle považuje velikost vzorku, která by podle očekávání dala vzniknout deseti zajímavým „událostem“ nebo diagnózám. Vzhledem k tomu, že se předpokládá, že iGBC je přítomen asi u jedné z 500 operací žlučníku, dává to vzorek velikosti 5 000 pacientů k identifikaci rizikových faktorů. Aby se však vyvinul model faktorů způsobujících onemocnění, ze kterého lze vytvořit diagnostický skórovací systém, je třeba vzít v úvahu očekávaný počet potřebných diagnostických parametrů, které mohou být zahrnuty do skórovacího systému. Diagnostický parametr je proměnná, například biologické pohlaví pacienta, a každá proměnná se započítává alespoň jednou. Pokud má proměnná více než dvě potenciální možnosti, například etnický původ pacienta, každá další možnost se počítá jako další parametr. Předchozí diagnostické skóre používalo 3–4 diagnostické parametry, ale postrádaly nuance požadované pro test. Několik známých a podezřelých rizikových faktorů má více než jednu potenciální možnost a po diskusi se dospělo k názoru, že povolit 20 diagnostických parametrů je reálné. Vyšetřovatelé se svým statistikem vypočítali minimální počet plně dokončených záznamů o pacientech na necelých 21 000. Je nerealistické očekávat, že každý záznam bude zcela dokončen, a v souladu s konvencí vyšetřovatelé plánovali, že 80 % záznamů bude zcela dokončeno. Předběžně proto očekávají, že k dosažení statistické síly budou vyžadovat 26 245 záznamů o pacientech a předběžně se zaměří na 30 000, aby umožnili rozšíření v důsledku nutné odchylky od očekávaných zjištění, která se mohou projevit po fázi proveditelnosti.

Pokus o provedení studie až 30 000 pacientů bez důkazu konceptu by mohl vést k velkému úsilí bez úspěchu. Vyšetřovatelé proto navrhli dvoustupňovou studii. První etapa prověří proveditelnost celé studie a bude sestávat z pilotního, neboli „suchého provozu“ navržené metodiky. Tento test bude proveden na 8 chirurgických jednotkách ze 7 organizací a po dobu 6 měsíců bude shromažďovat data až od 500 pacientů. To umožní vyšetřovatelům posoudit, zda mohou získat dostatek pacientů, dostatečně rychle z počtu zúčastněných pracovišť, která jsou zapojena, aby byli schopni provést celou studii v navrhovaném časovém rámci. Rovněž určí, zda jsou shromažďované údaje dostatečně úplné (tj. vysoká kvalita), aby byly užitečné, pokud byly shromážděny od všech pacientů potřebných k vytvoření diagnostického skóre. Nakonec budou vyšetřovatelé schopni potvrdit, zda populace, kterou testují, má výskyt náhodného karcinomu a dalších změn, které jsou v souladu s publikovanými a dříve pozorovanými výskyty. Vedle této pilotní studie provedou vyšetřovatelé studii založenou na rozhovorech, aby zjistili, jak si pacienti a příslušní odborníci myslí o riziku náhodného karcinomu při rutinní cholecystektomii a jaké jsou účastníci selektivní histologické analýzy překážky a přijatelnost této analýzy.

Po shromáždění a analýze informací z fáze proveditelnosti budou posouzeny výsledky a provedeny nezbytné úpravy studie. Studie bude pokračovat po této fázi „proveditelnosti“ pouze tehdy, pokud výsledky ukážou, že může úspěšně shromáždit požadovaná data v požadovaném časovém rámci. Toto posouzení bude provedeno na základě toho, jak úplná jsou vrácená data, jak rychle byli pacienti zařazeni do studie, zda se vyskytly potíže se shromažďováním informací o důležitých rizikových faktorech (a zda lze tyto potíže vyřešit), a co je důležité, zda zkoušející jsou schopni získat dostatek finančních prostředků na sběr dat.

Pacienti v kterékoli fázi hlavní studie budou identifikováni v den chirurgického zákroku nebo před ním. Všechny informace, které o nich budou shromažďovány, budou běžně shromažďovány v průběhu běžné péče a lze je použít i v případě, že jsou zcela zbaveny identifikace. Pacienti nepodstoupí žádné změny ve své běžné péči, protože studie bude pouze sledovat podrobnosti o nich, jejich operaci, testech a výsledku jejich histopatologického testu. Vzhledem k tomu, že studie vyžaduje tolik pacientů, má se za to, že jejich souhlas bude vysoce neproveditelný a neúměrně drahý. Údaje budou proto shromažďovány bez konkrétního souhlasu pacienta v souladu se současnými pokyny, ale budou přijata opatření k informování pacientů, že studie probíhá. Vzhledem k tomu, že pacienti nemusí pro studii nic dělat, bude pro ně zátěž nebo riziko pro ně minimální. Školník spolupracující s chirurgickými lékaři bude shromažďovat data před a po operaci a vkládat je do speciálně navrženého nástroje pro sběr dat na zabezpečené platformě zvané REDCap. Nástroj pro sběr dat REDCap umožňuje bezpečný přenos deidentifikovaných informací mezi zúčastněnou nemocnicí a centrálním výzkumným týmem University Hospitals Plymouth NHS Trust. Zadaná data budou pravidelně revidována výzkumníkem z centrálního týmu vyšetřovatelů, aby včas identifikoval jakékoli odlehlé datové body, aby je bylo možné zkontrolovat před ukončením sběru dat. Aby se dále potvrdila integrita shromažďovaných údajů, hlavní zkoušející najme pro každé pracoviště samostatné stážisty, kteří budou působit jako „validátoři údajů“. Tito školenci budou požádáni, aby vložili duplicitní informace o náhodném výběru pacientů přijatých do jejich nemocnice. Toto přehodnocení pacientských záznamů pomůže potvrdit, zda jsou vkládaná data dostatečně spolehlivá, aby mohla být použita pro vývoj diagnostického testu. Ve fázi proveditelnosti bude znovu posouzeno 10 % pacientů, ale procento pacientů podstupujících další hodnocení by mohlo být v celé studii sníženo, pokud bude počáteční validace dat uklidňující.

Během fáze proveditelnosti provede doktorand (který je také chirurgickým praktikantem na University Hospitals Plymouth NHS Trust) studii založenou na pohovorech, jak již bylo zmíněno dříve. Pacienti a profesionální účastníci budou identifikováni na zúčastněných místech nebo přímým přístupem a budou vyzváni, aby studenta kontaktovali pomocí studijní e-mailové adresy. Případně, na žádost potenciálního účastníka, může lékař, který je identifikoval, provést počáteční kontakt jeho jménem. Potenciálnímu účastníkovi pak budou poskytnuty informace o studii ke zvážení a bude mít (obvykle telefonický) rozhovor s vyšetřovatelem o tom, co se od něj vyžaduje a co se stane s informacemi, které účastník poskytne. Účastník bude vyzván, aby podepsal formulář souhlasu, který bude nejlépe e-souhlas (avšak bude mít stejný obsah jako papírový souhlas), než absolvuje pohovor. Rozhovor proběhne tváří v tvář nebo online a bude nahráván. Nahrávka bude přepsána (přeměněna na písemný dokument) a přepis bude zbaven identifikace. Tyto přepisy budou analyzovány pomocí „pragmatické metodologie“ ve specializovaném softwaru. Analýza rozdělí komentáře účastníka do kódovaných frází, které jsou pak uspořádány do „témat“, která pak mohou být analyzována mezi účastníky a skupinami účastníků.

Nakonec, po dokončení fáze proveditelnosti, za předpokladu, že se ukáže, že celá studie může pokračovat, bude provedeno další financování a nábor místa. Úplná studie bude provedena stejně jako bude provedena pilotní studie. Je důležité, aby pilotní studie co nejpřesněji kopírovala celou studii, aby se míra náboru pacientů a úplnost údajů pravděpodobně opakovaly v celém průběhu. Po dokončení celé studie budou získaná data (včetně údajů z pilotní studie, pokud nebyly požadovány zásadní změny) hloubkově analyzována, aby se hledaly rizikové faktory pro náhodnou rakovinu žlučníku. Významné rizikové faktory budou kombinovány za účelem vytvoření modelu prediktivních (diagnostických) faktorů pro náhodný karcinom žlučníku a nakonec by mohlo být vytvořeno skóre, které by mohlo předpovědět riziko náhodného karcinomu. To bude provizorně zkontrolováno (ověřeno) oproti datovému souboru jako „důkaz“ jeho kvality.