Prédire le cancer accidentel de la vésicule biliaire (P-iGBC)

Il s'agit d'une étude transversale portant sur des patients identifiés de manière prospective (identifiés à l'avance) subissant une chirurgie de routine de la vésicule biliaire au Royaume-Uni (Royaume-Uni). Il se déroulera en deux phases et aura une conception adaptative. Cela signifie que les résultats de la première phase pourraient affecter la conception de la deuxième phase.

La première phase comprend une étude parallèle basée sur des entretiens qui explorera le risque de cancer accidentel de la vésicule biliaire (iGBC) et déterminera si l'analyse histologique sélective (dans laquelle les vésicules biliaires sont choisies pour des tests postopératoires en fonction de leur risque individuel d'iGBC) est acceptable pour un cohorte représentative.

L'objectif principal de cette étude est de développer et de valider un système de notation diagnostique pour l'iGBC chez les patients britanniques subissant une chirurgie de routine de la vésicule biliaire. Il existe deux scores similaires, mais ils ont été réalisés d'une manière qui signifie que leurs données peuvent être faussées, car ils ont été réalisés dans des pays qui utilisent déjà l'analyse histologique sélective et ont des voies d'accès à la cholécystectomie très différentes de celles du Royaume-Uni. Les enquêteurs doivent donc créer un nouvel ensemble de données au Royaume-Uni, et le moyen le plus fiable de le faire est de collecter intentionnellement toutes les données requises auprès d'un nouvel ensemble de patients. Cela peut souvent être fait en utilisant des patients qui ont déjà été traités – ce qu’on appelle une collecte de données rétrospective (regard en arrière). Cependant, pour constituer un ensemble de données de haute qualité, chaque patient doit disposer systématiquement d'un ensemble complet de données, et les enquêteurs savent que les études rétrospectives conduisent souvent à des points de données manquants. De plus, les résultats peropératoires sont toujours consignés sur une note opératoire, mais pas toujours de manière cohérente. En collectant des données sur les patients qui seront traités au cours d'une future période d'étude (collecte de données prospective), les enquêteurs peuvent demander que ces résultats soient enregistrés de manière standardisée, afin qu'ils puissent être comparés de manière fiable entre les chirurgiens et les hôpitaux. Les enquêteurs ont donc choisi d'entreprendre une étude prospective de patients subissant une chirurgie de routine de la vésicule biliaire.

Pour identifier les facteurs de risque d'une maladie, on considère généralement qu'il faut disposer d'un échantillon de taille susceptible de donner lieu à dix « événements » ou diagnostics intéressants. Comme on pense que l’iGBC est présent dans environ une opération de la vésicule biliaire sur 500, cela donne un échantillon de 5 000 patients pour identifier les facteurs de risque. Cependant, pour développer un modèle des facteurs qui causent la maladie, à partir duquel un système de notation diagnostique peut être produit, le nombre attendu de paramètres diagnostiques nécessaires, qui peuvent être inclus dans le système de notation, doit être pris en compte. Un paramètre de diagnostic est une variable, par exemple le sexe biologique d'un patient, et chaque variable est comptée au moins une fois. Lorsqu'une variable a plus de deux options potentielles, par exemple l'origine ethnique d'un patient, chaque option supplémentaire est comptée comme un paramètre supplémentaire. Les scores de diagnostic précédents utilisaient 3 à 4 paramètres de diagnostic, mais il leur manquait la nuance requise par le test. Plusieurs des facteurs de risque connus et suspectés comportent plus d’une option potentielle, et après discussion, il a été estimé qu’autoriser 20 paramètres diagnostiques était réaliste. Avec leur statisticien, les enquêteurs ont calculé un nombre minimum de dossiers patients entièrement complétés d'un peu moins de 21 000. Il n'est pas réaliste de s'attendre à ce que chaque dossier soit entièrement complété et, conformément à la convention, les enquêteurs ont prévu que 80 % des dossiers soient entièrement complétés. Ils s'attendent donc provisoirement à avoir besoin de 26 245 dossiers de patients pour atteindre une puissance statistique et en cibleront provisoirement 30 000 pour permettre une expansion en raison de la variation nécessaire par rapport aux résultats attendus qui pourraient devenir évidents après la phase de faisabilité.

Tenter de mener une étude sur jusqu’à 30 000 patients sans preuve de concept pourrait entraîner beaucoup d’efforts sans succès. Par conséquent, les enquêteurs ont conçu une étude en deux étapes. La première étape testera la faisabilité de l'ensemble de l'étude et consistera en un essai pilote, ou « essai à blanc » de la méthodologie proposée. Cet essai à blanc sera mené dans 8 unités chirurgicales, provenant de 7 organisations, et sur 6 mois, il collectera des données sur jusqu'à 500 patients. Cela permettra aux enquêteurs d'évaluer s'ils peuvent recruter suffisamment de patients, assez rapidement parmi le nombre de sites participants impliqués pour pouvoir mener l'étude complète dans le délai proposé. Il permettra également de déterminer si les données collectées sont suffisamment complètes (c'est-à-dire haute qualité) qui serait utile s’il était collecté auprès de tous les patients nécessaires à l’élaboration du score diagnostique. Enfin, les enquêteurs seront en mesure de confirmer si la population qu'ils testent présente des taux de cancer accidentel et d'autres changements conformes aux taux publiés et précédemment observés. Parallèlement à cette étude pilote, les enquêteurs mèneront une étude basée sur des entretiens pour déterminer comment les patients et les professionnels concernés pensent au risque de cancer accidentel lors d'une cholécystectomie de routine, et ce que les participants perçoivent les obstacles et l'acceptabilité de l'analyse histologique sélective.

Une fois les informations de la phase de faisabilité collectées et analysées, les résultats seront évalués et toutes les adaptations nécessaires seront apportées à l'étude. L'étude ne se poursuivra au-delà de cette phase de « faisabilité » que si les résultats montrent qu'elle peut collecter avec succès les données requises, dans les délais requis. Cette évaluation sera basée sur le degré d'exhaustivité des données renvoyées, la rapidité avec laquelle les patients ont été recrutés pour l'étude, s'il y a eu des difficultés à collecter des informations sur des facteurs de risque importants (et si ces difficultés peuvent être résolues) et, surtout, si les enquêteurs sont en mesure d’obtenir suffisamment de financement pour collecter les données.

Les patients à l'une ou l'autre étape de l'étude principale seront identifiés au plus tard le jour de l'intervention chirurgicale. Toutes les informations qui seront collectées à leur sujet le seront normalement au cours des soins de routine et pourront être utilisées même si elles sont entièrement anonymisées. Les patients ne subiront aucun changement dans leurs soins habituels car l'étude observera simplement les détails les concernant, leur opération, leurs tests et le résultat de leur test histopathologique. Étant donné que l'étude nécessite un grand nombre de patients, on estime que leur consentement sera à la fois hautement impraticable et d'un coût prohibitif. Les données seront donc collectées sans le consentement spécifique du patient, conformément aux directives actuelles, mais des mesures seront prises pour informer les patients que l'étude est en cours. Comme les patients n’ont rien à faire pour l’étude, la charge ou le risque pour eux sera minime. Une collaboration de médecins chirurgiens stagiaires collectera les données avant et après l'opération et les saisira dans un outil de collecte de données spécialement conçu sur une plateforme sécurisée appelée REDCap. L'outil de collecte de données REDCap permet de transférer en toute sécurité des informations anonymisées entre l'hôpital participant et l'équipe de recherche centrale du University Hospitals Plymouth NHS Trust. Les données saisies seront régulièrement examinées par un chercheur de l'équipe centrale d'enquêteurs pour identifier rapidement tout point de données aberrant, afin qu'ils puissent être examinés avant la fin de la collecte de données. Afin de confirmer davantage l'intégrité des données collectées, des stagiaires distincts seront recrutés par le chercheur principal pour chaque site pour agir en tant que « validateurs de données ». Ces stagiaires seront invités à saisir des informations en double sur une sélection aléatoire des patients recrutés dans leur hôpital. Cette réévaluation des dossiers des patients permettra de confirmer si les données saisies sont suffisamment fiables pour être utilisées pour le développement d'un test diagnostique. Pour la phase de faisabilité, 10 % des patients seront réévalués, mais le pourcentage de patients subissant une évaluation plus approfondie pourrait être réduit dans l'étude complète si la validation initiale des données est rassurante.

Pendant la phase de faisabilité, un doctorant (qui est également stagiaire en chirurgie aux hôpitaux universitaires de Plymouth NHS Trust) mènera une étude basée sur des entretiens, comme mentionné précédemment. Les patients et les participants professionnels seront identifiés dans les sites participants ou par approche directe et seront invités à contacter l'étudiant en utilisant l'adresse email de l'étude. Alternativement, à la demande du participant potentiel, le clinicien qui l'a identifié peut établir le premier contact en son nom. Le participant potentiel recevra ensuite des informations sur l'étude à considérer et aura une conversation (généralement téléphonique) avec un enquêteur sur ce qui est attendu de lui et ce qu'il adviendra des informations fournies par le participant. Le participant sera invité à signer un formulaire de consentement, qui sera de préférence un consentement électronique (mais aura le même contenu que le consentement papier) avant d'entreprendre un entretien. L'entretien se déroulera en face-à-face ou en ligne et sera enregistré. L'enregistrement sera transcrit (transformé en document écrit) et la transcription sera anonymisée. Ces relevés de notes seront analysés à l'aide d'une « méthodologie pragmatique » dans un logiciel spécialisé. L'analyse divisera les commentaires du participant en phrases codées qui sont ensuite organisées en « thèmes », qui peuvent ensuite être analysés entre les participants et les groupes de participants.

Enfin, une fois la phase de faisabilité terminée, en supposant qu'elle montre que l'étude complète peut progresser, un financement supplémentaire et un recrutement de sites seront entrepris. L'étude complète sera réalisée de la même manière que l'étude pilote. Il est important que l'étude pilote reproduise l'étude complète aussi fidèlement que possible, de sorte que les taux de recrutement des patients et l'exhaustivité des données soient susceptibles d'être reproduits partout. Une fois l’étude complète terminée, les données générées (y compris celles de l’étude pilote, à moins que des modifications majeures n’aient été nécessaires) seront analysées en profondeur afin de rechercher des facteurs de risque de cancer accidentel de la vésicule biliaire. Des facteurs de risque significatifs seront combinés pour créer un modèle des facteurs prédictifs (diagnostiques) du cancer accidentel de la vésicule biliaire, et enfin un score qui pourrait prédire le risque de cancer accidentel pourrait être produit. Ceci sera provisoirement vérifié (validé) par rapport à l'ensemble de données comme « preuve » de sa qualité.