Zlepšení funkce pánevního dna pomocí transkraniální magnetické stimulace a stimulace tibiálního nervu pro neurogenní močový měchýř u RS

Roztroušená skleróza (RS) je chronické, autoimunitní, zánětlivé, demyelinizační a degenerativní neurologické onemocnění, které postihuje centrální nervový systém. Symptomy se značně liší v závislosti na postižených oblastech a mohou zahrnovat únavu, rozmazané vidění, poruchy řeči, slabost končetin, třes, ztrátu citlivosti, závratě, poruchy koordinace a dysfunkce močového měchýře a střev. Mezi nimi jsou symptomy dolních močových cest zvláště časté a významně ovlivňují kvalitu života pacientů s RS.

Neurogenní hyperaktivní močový měchýř (NOAB) je nejčastějším onemocněním močového měchýře u jedinců s RS. Současné terapeutické možnosti pro NOAB u RS zahrnují behaviorální terapii, β-3 agonisty, anticholinergní látky, neuromodulaci zadního tibiálního nervu (PTNM), injekce botulotoxinu, neurostimulaci sakrálního kořene a chirurgické intervence.

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je neinvazivní technika stimulace mozku, která může zlepšit funkci močového měchýře modulací nervové aktivity prostřednictvím elektromagnetické cívky umístěné na pokožce hlavy. Podobně neuromodulace zadního tibiálního nervu (PTNM) zahrnuje elektrickou stimulaci míšních kořenů, hlavně segmentu S3, ke zlepšení funkce močového měchýře.

Ačkoli současná literatura naznačuje potenciální účinnost obou neuromodulačních technik pro NOAB, nejsou zatím široce doporučovány v globálních doporučeních, a to především kvůli omezenému počtu studií, z nichž mnohé jsou kazuistiky.

Rostoucí výskyt hyperaktivního močového měchýře zdůrazňuje naléhavou potřebu účinných terapeutických intervencí. Neinvazivní neuromodulační techniky nabízejí slibné cesty ke zlepšení výsledků léčby a optimalizaci stávajících protokolů.

Tato studie si klade za cíl porovnat účinnost rTMS a stimulace tibiálního nervu při léčbě neurogenního hyperaktivního močového měchýře u pacientů s RS v nemocnici Universitario de la Princesa. Cílem je určit, zda je rTMS při léčbě tohoto stavu lepší, ekvivalentní nebo horší než stimulace tibiálního nervu.

Hypotéza předpokládá, že účinnost transkraniální magnetické stimulace se bude lišit od účinnosti stimulace tibiálního nervu při léčbě NOAB u pacientů s RS v nemocnici Universitario de la Princesa, s cílem určit, zda je rTMS účinnější, stejně účinná nebo méně účinná než tibiální nervová stimulace.

Mezi sekundární cíle patří:

Hodnocení účinnosti rTMS při snižování močových symptomů spojených s NOAB u pacientů s RS.

Hodnocení kombinovaných účinků transkraniální magnetické stimulace a stimulace tibiálního nervu na močové symptomy.

Zkoumání krátkodobých a střednědobých účinků léčby na močové symptomy.

Analýza dopadu léčby na kvalitu života pacientů s RS pomocí dotazníku kvality života při roztroušené skleróze-54 (MsQoL-54).

Hodnocení použitelnosti léčebných protokolů a analýza klinických dat pro budoucí výzkum neuromodulace.

Monitorování bezpečnosti a nežádoucích událostí

Studie bude dodržovat současné regulační rámce upravující protokoly TMS a PTNS, aby byla zajištěna bezpečnost a sledování nežádoucích účinků. TMS je i v dlouhodobých studiích považována za dobře tolerovanou proceduru s minimálními nežádoucími účinky. Běžně pozorované vedlejší účinky, které obvykle odezní během několika dnů, zahrnují bolesti hlavy, parestézie, bolesti končetin, syndrom neklidných nohou, zvýšenou spasticitu močového měchýře a nespecifické nepohodlí.

Přehled literatury nenaznačuje žádné významné komplikace spojené s perkutánní stimulací tibiálního nervu (PTNS). Potenciální nežádoucí účinky však zahrnují podráždění kůže, zvýšenou bolest v místě stimulace, vzácné kožní léze, alergické reakce a celkový diskomfort.

Jakékoli nežádoucí příhody budou hlášeny Etické komisi a budou řízeny podle aktuálních bezpečnostních standardů s měsíční dokumentací. Závažné nežádoucí příhody budou okamžitě hlášeny.

Bezpečnostní protokol

Ke zmírnění potenciálních rizik spojených s TMS a PTNS budou zavedena následující bezpečnostní opatření:

Správný výběr intenzity a frekvence stimulace. Přesné umístění stimulace. Aplikace aseptických a antiseptických technik. Monitorování vitálních funkcí (srdeční frekvence, krevní tlak, saturace kyslíkem) během a po výkonech k detekci kardiovaskulárních komplikací.

Od účastníků bude získán informovaný souhlas, včetně komplexních informací o možných rizicích a dobrovolnosti účasti. Veškerý zúčastněný personál bude přiměřeně vyškolen ve správě technik a identifikaci potenciálních bezpečnostních problémů. Budou dodržovány všechny příslušné etické a právní předpisy.

Vzorový nábor

Účastníci budou náborováni prostřednictvím rehabilitačního lékaře, který bude potenciální účastníky informovat o studii během konzultací a poskytne jim informační list pacienta a formulář informovaného souhlasu.

Design studie

Tato studie využívá jednoduše zaslepený, randomizovaný design klinické studie. Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze tří skupin:

Skupina A: rTMS v kombinaci s PTNS. Skupina B: samotný rTMS. Skupina C: PTNS samostatně. K zajištění nestranného přiřazení skupin budou použity zapečetěné, neprůhledné a očíslované obálky. Předpokládané datum zahájení je jeden měsíc po obdržení souhlasu Etické komise.

Protokol transkraniální magnetické stimulace (TMS).

Studie bude využívat vysokofrekvenční TMS při 10 Hz, s celkovým počtem 2 000 pulzů na relaci. Délka ošetření je 30 minut, s 12 sezeními během 4 týdnů (3 sezení týdně).

Protokol perkutánní stimulace tibiálního nervu (PTNS).

PTNS bude zahrnovat umístění jehly 5-6 cm od mediálního kotníku s délkou pulzu 200 µs a frekvencí 20 Hz. Každé sezení bude trvat 30 minut, přičemž 12 sezení bude probíhat po dobu 4 týdnů (3 sezení týdně).

Randomizace a zaslepení

Hlavní zkoušející provede randomizaci, zatímco spolupracující zkoušející nebude vědět o přidělení skupin. Hlavní zkoušející bude provádět léčbu při zachování jednoduše zaslepených podmínek.