Učitelé vedou první linie – Severní Karolína (Tealeaf-NC) (Tealeaf-NC)

Řešení duševního zdraví dětí je kriticky důležitou zdravotní výzvou. Dvacet procent všech dětí trpí závažnými problémy s duševním zdravím, z nichž většina zůstane po celý život nepoznaná, bez podpory a postižená. Tak velké rozdíly mezi potřebami duševního zdraví a přístupem k péči se často nazývají „mezera v péči“. Nedávno se objevila krize duševního zdraví mládeže spolu s pandemií COVID-19. Nepříznivý dopad pandemie vedl k tomu, že prevalence duševního zdraví mládeže se v některých globálních regionech zvýšila až o 40 %, což je dvojnásobek míry před pandemií, zatímco dostupné profesionální lidské zdroje v oblasti duševního zdraví se nezměnily, což vede k ještě větší propasti v péči. . Vzhledem k tomu, že jsou zapotřebí naléhavá řešení, mohou alternativní systémy péče a podpory řešit tuto naléhavou potřebu včasnějším způsobem než rozšíření tradičních systémů péče.

Hlavním cílem této studie je řešit krizi duševního zdraví mládeže poskytnutím důkazů, že vysoce kvalitní, alternativní a udržitelná péče o duševní zdraví dětí může zlepšit symptomy duševního zdraví mládeže. Tento návrh si klade za cíl otestovat nový, alternativní, potenciálně udržitelný systém péče o duševní zdraví dětí, kterou zajišťují učitelé a mění úkoly. V Severní Karolíně v USA budou vyšetřovatelé pilotovat učitele Leading the Frontlines - Mansik Swastha [Mental Health in Nepali] (Tealeaf). Tealeaf, vytvořený v indickém Darjeelingu, se zaměřuje na školení a dohled nad učiteli základních škol, aby dětem (ve věku 5–12 let) poskytovali „vzdělání jako terapii duševního zdraví“ (Ed-MH). Ed-MH je nová terapeutická modalita s přesouváním úkolů, která minimalizuje čas, který učitelé potřebují k poskytování péče, tím, že ji začlení do své práce. V Ed-MH používají učitelé terapeutické techniky založené na důkazech přizpůsobené pro použití ve svých stávajících interakcích se studenty v nouzi (např. při výuce) a zefektivněné pro péči o jakoukoli diagnózu („transdiagnostické“).

Zdůvodnění vyšetřovatelů vychází ze dvou studií v Darjeelingu, kde se symptomy duševního zdraví dětí v Tealeaf zlepšily z klinických na neurotypické. Vyšetřovatelé se konkrétně zaměřují na to, aby určili, zda učitelé dokážou přednášet Tealeaf věrně, s pozitivní přijatelností a proveditelností pro zúčastněné strany a vedoucí k předběžným ukazatelům lepších výsledků v oblasti duševního zdraví dětí. Na základě rámce veřejného zdraví RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) vyšetřovatelé předpokládají, že pilotní projekt Tealeaf seskupený na školní úrovni ukáže, že:

1. Učitelé mohou poskytovat Tealeaf (úkolově posunutou péči o duševní zdraví, která je součástí jejich práce) s vyšší věrností než aktivní komparátor a zúčastněné strany (učitelé, studenti, rodiče, ředitelé) shledají Tealeaf přijatelnější a proveditelnější než aktivní komparátor (Reach, Adoption , Implementace;
2. Tealeaf bude vykazovat první známky většího dopadu na dětské 1) symptomy duševního zdraví, 2) studijní výsledky a 3) školní docházku oproti komparátoru (efektivita, údržba; sekundární výsledky).

Výzkumníci budou porovnávat Tealeaf s aktivním komparátorem RE-SEED (Responding to Student Emotions through Education), aby zjistili, zda je verze Tealeaf s nižšími zdroji životaschopná a/nebo má dopad.

Tealeaf má šest komponent implementovaných během školního roku:

1. Učitelé nejprve absolvují třídenní školení, které poskytuje odborník na duševní zdraví (např. psychiatrický sociální pracovník, psycholog nebo psychiatr).
2. Učitelé používají nástroj specifický pro studium, Behavior Type and Severity Tool (BTST), aby systematicky zachytili svůj dojem z každého studenta ve své třídě. Učitelé na základě svého úsudku, s pomocí BTST, vybírají studenty, o kterých se domnívají, že mají nejvyšší nároky na duševní zdraví, aby jim byla poskytnuta péče.
3. Učitelé sledují symptomy vybraných studentů pomocí dotazníku silných stránek a obtíží. (Pokud má dítě kladné celkové nebo subškálové skóre, je způsobilé pro studii. Cílový počet zapsaných ~2 studentů na učitele na základě odhadované prevalence a zpětné vazby učitelů o možném počtu případů).
4. Učitelé chápou chování studentů pomocí aktivační události, automatické myšlenky/nebo pocitu, chování a důsledků (AABC Chart) a Témata nástroje AABC Chart. Tyto nástroje jsou podobné grafu předchůdců, chování a důsledků (ABC) z kognitivní behaviorální terapie (CBT).
5. Učitelé vyvíjejí cílenou reakci pomocí plánu zvaného 4C (Cause, Change, Connect, and Cultivate). Zvolený rámec péče pro řešení chování a duševního zdraví, na kterém byly modelovány 4C, jsou plány chování (nikoli manuální péče). Jsou v souladu s tím, jak učitelé již individualizují výuku podle potřeb studentů. Cílem 4C je zlepšit duševní zdraví prostřednictvím a navíc k učení, zatímco typické plány chování se zaměřují pouze na lepší učení. Ve 4C učitelé vybírají terapeutické techniky, které mají poskytnout, z nabídky terapeutických možností založených na důkazech pro každou kategorii chování. Ed-MH přizpůsobuje opatření Cognitive Behavior Play Therapy (CBPT) a Dialectical Behavior Therapy (DBT) pro poskytování ve třídě. Na základě CBT je CBPT přístupný dětem mladším 10 let pomocí terapie mluvením i hrou. Pro učitele jsou vybrány dvě oblasti terapeutického zaměření. 1) Aktivaci chování a seberegulaci řídí učitelé tak, jak se vyskytují ve třídě. 2) Kognitivní restrukturalizace je začleněna tradičními prostředky (AABC Chart).
6. Zbytek školního roku je věnován rozvoji terapeutických vztahů a poskytování terapeutických interakcí a nácviku dovedností. Revize plánu 4C se provádějí na základě pokroku každého dítěte. Jako klíčovou součást přesunu úkolů dostávají učitelé dohled prostřednictvím měsíčních návštěv na místě doplněných podle potřeby telefonickými a digitálními diskusemi, které vedou jejich péči ze strany studijního týmu. Tento dohled probíhá po celý rok. Vyškolení školní poradci mohou také poskytovat měsíční dohled nebo podle potřeby. Učitelé podporují používání plánu 4C doma.

Pro RE-SEED (aktivní komparátor) jsou procesy podobné jako Tealeaf. Rozdíly jsou v tom, že školení je 1-denní, takže získají výrazně méně hlubokých znalostí a studijní tým neposkytuje supervizi, takže supervizi může poskytovat pouze poradce. Tento přístup méně náročný na zdroje umožní etický komparátor s Tealeafem, kde by školy chtěly, aby učitelé měli určité dovednosti k podpoře identifikovaných studentů jako součást jejich ochoty účastnit se výzkumu, a zároveň umožní vyšetřovatelům, aby začali chápat, jaký dopad mají může mít méně zdrojů oproti plnému zásahu.

Mechanismus působení Tealeaf a Ed-MH na zlepšení symptomů duševního zdraví spočívá v tom, že učitelé vedou děti k důslednému procvičování dovedností zvládání a regulace emocí po dlouhou dobu (školní den) a v reálném čase (ve chvílích obav). Stejně jako poradci i učitelé Tealeaf pomáhají studentům získat vhled a získat dovednosti zvládání. Učitelé však posouvají terapeutické aktivity dále tím, že dohlížejí na děti, jak si procvičují dovednosti zvládání, posilují pozitivní chování a podporují je ve chvílích boje, to vše v reálném čase. V ideálním případě by učitelé pracovali se studenty pod vedením terapeuta, ale zde určují, jak terapeuticky reagovat na potřeby studenta v oblasti duševního zdraví, protože terapeuti jsou nepřístupní. Učitelé navíc jako vzor již hrají klíčovou roli v sociálním, emocionálním a akademickém rozvoji studentů a komunikují s nimi individuálně ve chvílích zájmu. Ed-MH umožňuje učitelům poskytovat terapii ve společných okamžicích, v reálném čase. Profesionální i laičtí poradci mohou místo toho jen zpovzdálí reflektovat okamžiky, které je student ochoten sdílet v kanceláři.

Druhým mechanismem působení je, že učitelé poskytují péči, která se může zaměřit na vzdělávací symptomy duševního zdraví, jak je vidět v Indii. Student může mít například špatnou školní práci kvůli úzkosti. Jejich učitel se může zaměřit na jejich špatnou školní práci (vzdělávací symptomy jejich duševního zdraví) a úzkost tím, že zlepší kvalitu školní práce (výchovná intervence) tím, že bude budovat jejich schopnost plnit úkoly postupně, tj. expoziční terapie (technika založená na důkazech). Po péči se oba příznaky zlepšily.

Důkaz o intervenci: Výsledky z pilotních testů Tealeaf z let 2018 a 2019 ukazují, že poskytování péče o duševní zdraví pro děti může být převedeno na učitele.

1. Učitelé (n=19) nominovali studenty (n=36) se střední přesností, 72% senzitivitou a 62% specificitou, v souladu s identifikací laickými poradci v zemích s nízkými nebo středními příjmy (LMIC) a učiteli v zemích s vysokými příjmy (HIC).
2. Učitelé (n=19) poskytovali péči věrně, v průměru na 60 % nebo vyšší věrnosti protokolu, podobně jako odborníci na duševní zdraví věrně novým terapiím.
3. Učitelé (n=19) považovali za proveditelné poskytovat terapii, když je integrována do jejich pracovního postupu (Ed-MH), přičemž uváděli výběr terapeutických technik a schopnost začlenit je do výuky.
4. Učitelé, rodiny a studenti považovali za přijatelné, aby učitelé poskytovali péči o duševní zdraví. Učitelé uvedli flexibilní poskytování péče, rodiny dopad a studenti uvedli dobré zacházení.
5. Symptomy duševního zdraví dětí se zlepšily poté, co dostaly Ed-MH od svých učitelů, což byl časný signál dopadu. Symptomy se v roce 2018 v průměru zlepšily z klinických na neurotypické, tj. ze 77. na 60. percentil výchozí hodnoty do koncové linie na měření zlatého standardu (n=36) a z 84. na 68. percentil v roce 2019 (n=26). Zatímco podporované děti v roce 2019 měly úrovně neurotypických příznaků na konečné linii, děti, kterým byla poskytnuta zvýšená obvyklá péče (n=188), zůstaly na klinické úrovni (81. percentil; velikost účinku 0,7). zdravotní péči, která je transdiagnostická a integrovaná do jejich práce.

Celkově náš předchozí výzkum ukazuje, že transdiagnostická péče o duševní zdraví poskytovaná učiteli (Tealeaf včetně Ed-MH) může být potenciálně účinný, udržitelný a účinný přístup. V indickém Darjeelingu probíhá test Tealeaf s implementací hybridní účinnosti typu 1.

Odůvodnění vyšetřovatelů pro pilotní testování Tealeaf-NC je založeno na slibných výsledcích Tealeaf, protože existuje naléhavá potřeba identifikovat a poskytnout na důkazech založené intervence v oblasti duševního zdraví dětí, aby se vyřešila mezera v péči o duševní zdraví dětí, která se během pandemie COVID zhoršila v krizi. . Je třeba poznamenat, že Tealeaf přeskočil účinnost (laboratorní prostředí) na testování účinnosti (skutečný svět), protože literatura podporuje přeskakování testování účinnosti péče o duševní zdraví s posunutými úkoly. Přesouvání úkolů zlepšuje výsledky duševního zdraví v laboratorních podmínkách a nyní se doporučuje testovat ve specifických formách (např. učitelská práce) pro konkrétní kontexty, aby bylo možné studovat její účinky v reálné praxi. Vzhledem k tomu, že výzkumné důkazy potřebují v průměru 17 let, než se dostanou do klinické praxe, a vzhledem k příslibu společnosti Tealeaf naléhavá potřeba ospravedlňuje pilotní testování potenciální implementace a klinických výsledků společnosti Tealeaf v nových prostředích.