Insegnanti in prima linea - Carolina del Nord (Tealeaf-NC) (Tealeaf-NC)

Affrontare la salute mentale dei bambini è una sfida sanitaria di fondamentale importanza. Il 20% di tutti i bambini soffre di gravi problemi di salute mentale, la maggior parte dei quali rimarranno non riconosciuti, non supportati e colpiti per tutta la vita. Differenze così ampie tra i bisogni di salute mentale e l’accesso alle cure sono spesso chiamate “divario di assistenza”. Più recentemente, insieme alla pandemia di COVID-19, è emersa una crisi di salute mentale giovanile. L’impatto negativo della pandemia ha portato la prevalenza della salute mentale tra i giovani ad aumentare fino al 40% in alcune regioni del mondo, ovvero il doppio del tasso pre-pandemia, mentre le risorse umane professionali disponibili nel campo della salute mentale non sono cambiate, portando a un divario di assistenza ancora più ampio. . Poiché sono necessarie soluzioni urgenti, sistemi alternativi di assistenza e supporto possono affrontare questa esigenza urgente in modo più tempestivo rispetto all’espansione dei sistemi di assistenza tradizionali.

L’obiettivo generale di questo studio è quello di affrontare la crisi della salute mentale dei giovani fornendo prove del fatto che un’assistenza sanitaria mentale infantile di alta qualità, alternativa e sostenibile può migliorare i sintomi della salute mentale dei giovani. Questa proposta mira a sperimentare un sistema nuovo, alternativo e potenzialmente sostenibile di assistenza per la salute mentale infantile fornita dagli insegnanti e con compiti spostati. Nella Carolina del Nord, negli Stati Uniti, i ricercatori sperimenteranno Teachers Leading the Frontlines - Mansik Swastha [Salute mentale in nepalese] (Tealeaf). Creata a Darjeeling, in India, Tealeaf si concentra sulla formazione e sulla supervisione degli insegnanti delle scuole elementari per fornire "educazione come terapia per la salute mentale" (Ed-MH) ai bambini (dai 5 ai 12 anni). Ed-MH è la nuova modalità terapeutica dei ricercatori, con spostamento dei compiti, che riduce al minimo il tempo necessario agli insegnanti per fornire assistenza inserendola nel loro lavoro. Nell'Ed-MH, gli insegnanti utilizzano tecniche terapeutiche basate sull'evidenza adattate per l'uso nelle loro interazioni esistenti con gli studenti bisognosi (ad esempio, durante l'insegnamento) e ottimizzate per la cura di qualsiasi diagnosi ("transdiagnostica").

La logica degli investigatori deriva da due studi condotti a Darjeeling in cui i sintomi di salute mentale dei bambini a Tealeaf sono migliorati da clinici a neurotipici. I ricercatori mirano specificamente a determinare se gli insegnanti possono fornire Tealeaf con fedeltà, con accettabilità e fattibilità positive per le parti interessate e portando a indicatori preliminari di migliori risultati sulla salute mentale dei bambini. Guidati dal quadro di sanità pubblica RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance), i ricercatori ipotizzano che un progetto pilota di Tealeaf raggruppato a livello scolastico mostrerà che:

1. Gli insegnanti possono fornire Tealeaf (assistenza per la salute mentale con spostamento dei compiti adattata al loro lavoro) con maggiore fedeltà rispetto al comparatore attivo e le parti interessate (insegnanti, studenti, genitori, presidi) troveranno Tealeaf più accettabile e fattibile rispetto al comparatore attivo (Reach, Adoption , Attuazione; Risultati primari).
2. Tealeaf mostrerà i primi segni di un maggiore impatto sui bambini 1) sintomi di salute mentale, 2) risultati accademici e 3) frequenza scolastica rispetto a un comparatore (efficacia, mantenimento, risultati secondari).

I ricercatori confronteranno Tealeaf con un comparatore attivo, RE-SEED (Responding to Students' Emotions through Education), per vedere se una versione di Tealeaf con risorse inferiori è fattibile e/o ha un impatto.

Tealeaf ha sei componenti implementati nel corso di un anno scolastico:

1. Gli insegnanti completano innanzitutto tre giorni di formazione, tenuti da un professionista della salute mentale (ad es. assistente sociale psichiatrico, psicologo o psichiatra).
2. Gli insegnanti utilizzano uno strumento specifico per lo studio, il Behavior Type and Severity Tool (BTST), per catturare sistematicamente la loro impressione su ogni studente della loro classe. Usando il loro giudizio, aiutati dal BTST, gli insegnanti selezionano gli studenti che ritengono abbiano le maggiori esigenze di salute mentale per ricevere cure.
3. Gli insegnanti osservano i sintomi degli studenti scelti con il Questionario sui Punti di Forza e sulle Difficoltà. (Se il bambino ha un punteggio totale o una sottoscala positivo, è idoneo allo studio. L'obiettivo di iscrizione è di circa 2 studenti per insegnante in base alla prevalenza stimata e al feedback degli insegnanti su un carico di lavoro fattibile).
4. Gli insegnanti comprendono il comportamento degli studenti utilizzando il grafico degli eventi attivanti, dei pensieri/o sentimenti automatici, del comportamento e delle conseguenze (grafico AABC) e i temi dello strumento Grafico AABC. Questi strumenti sono simili al grafico Antecedenti, Comportamento e Conseguenze (ABC) della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT).
5. Gli insegnanti sviluppano una risposta mirata utilizzando un piano chiamato piano 4C (Causa, Cambiamento, Connetti e Coltiva). Il quadro di cura scelto per affrontare il comportamento e la salute mentale e su cui sono state modellate le 4C sono piani comportamentali (non cure manualizzate). Si allineano al modo in cui gli insegnanti già individualizzano l'insegnamento in base alle esigenze degli studenti. L'obiettivo delle 4C è migliorare la salute mentale attraverso e in aggiunta all'apprendimento, mentre i piani comportamentali tipici mirano esclusivamente al miglioramento dell'apprendimento. Nelle 4C, gli insegnanti selezionano le tecniche terapeutiche da fornire da un menu di opzioni terapeutiche basate sull’evidenza per ciascuna categoria di comportamento. Ed-MH adatta le misure della terapia del gioco cognitivo comportamentale (CBPT) e della terapia comportamentale dialettica (DBT) per l'erogazione in classe. Basato sulla CBT, il CBPT è accessibile ai bambini di età inferiore a 10 anni utilizzando sia la terapia della parola che quella del gioco. Ci sono due aree scelte di interesse terapeutico per gli insegnanti. 1) L'attivazione comportamentale e l'autoregolamentazione sono guidate dagli insegnanti mentre si verificano in classe. 2) La ristrutturazione cognitiva è incorporata attraverso mezzi tradizionali (grafico AABC).
6. Il resto dell'anno scolastico è dedicato allo sviluppo delle relazioni terapeutiche e alla fornitura di interazioni terapeutiche e pratica delle competenze. Le revisioni al piano delle 4C vengono effettuate in base ai progressi di ciascun bambino. Come componente chiave dello spostamento dei compiti, gli insegnanti ricevono supervisione attraverso visite mensili in loco integrate da discussioni telefoniche e digitali, se necessario, per guidare la loro assistenza da parte del team di studio. Questa supervisione avviene durante tutto l'anno. I consulenti scolastici qualificati possono anche fornire supervisione mensile o secondo necessità. Gli insegnanti incoraggiano l'uso del piano 4C a casa.

Per RE-SEED (comparatore attivo), i processi sono simili a Tealeaf. Le differenze sono che la formazione dura un giorno in modo che ricevano una conoscenza decisamente meno approfondita e il team di studio non fornisce supervisione, consentendo solo al consulente di fornire supervisione. Questo approccio meno dispendioso in termini di risorse consentirà un confronto etico con Tealeaf, dove le scuole vorrebbero che gli insegnanti avessero alcune competenze per supportare gli studenti identificati come parte della loro volontà di partecipare alla ricerca, consentendo allo stesso tempo ai ricercatori di iniziare a capire quale impatto potrebbero avere meno risorse rispetto a un intervento completo.

Il meccanismo d'azione di Tealeaf ed Ed-MH per migliorare i sintomi della salute mentale avviene attraverso gli insegnanti che guidano i bambini a praticare costantemente le capacità di coping e la regolazione delle emozioni per lunghi periodi (una giornata scolastica) e in tempo reale (nei momenti di preoccupazione). Come i consulenti, gli insegnanti di Tealeaf aiutano gli studenti ad acquisire conoscenze e ad acquisire capacità di coping. Gli insegnanti, però, portano le attività terapeutiche oltre, supervisionando i bambini che praticano abilità di coping, rafforzando comportamenti positivi e sostenendoli nei momenti di difficoltà, il tutto in tempo reale. Idealmente, è il modo in cui gli insegnanti lavorerebbero con gli studenti guidati da un terapista, ma qui determinano come rispondere terapeuticamente ai bisogni di salute mentale di uno studente poiché i terapisti sono inaccessibili. Inoltre, come modello, gli insegnanti svolgono già un ruolo chiave nello sviluppo sociale, emotivo e accademico degli studenti e interagiscono con loro individualmente nei momenti di preoccupazione. Ed-MH consente agli insegnanti di erogare la terapia in momenti condivisi, in tempo reale. I counselor professionisti e non, invece, possono solo riflettere da lontano sui momenti che lo studente è disposto a condividere in ufficio.

Un secondo meccanismo d’azione prevede che gli insegnanti forniscano assistenza in grado di affrontare i sintomi educativi della salute mentale, come visto in India. Ad esempio, uno studente potrebbe avere scarsi compiti scolastici a causa dell’ansia. Il loro insegnante può affrontare gli scarsi compiti scolastici (i sintomi educativi della loro salute mentale) e l’ansia migliorando la qualità dei compiti scolastici (un intervento educativo) sviluppando la loro capacità di completare i compiti gradualmente, cioè la terapia dell’esposizione (una tecnica basata sull’evidenza). Dopo le cure, entrambi i sintomi sono migliorati.

Prove di intervento: i risultati degli studi pilota Tealeaf del 2018 e del 2019 mostrano che l’erogazione dell’assistenza sanitaria mentale ai bambini può essere affidata agli insegnanti.

1. Gli insegnanti (n=19) hanno nominato gli studenti (n=36) con una precisione moderata, sensibilità del 72% e specificità del 62%, in linea con l'identificazione da parte di consulenti laici nei paesi a basso o medio reddito (LMIC) e insegnanti nei paesi ad alto reddito (HIC).
2. Gli insegnanti (n = 19) hanno fornito assistenza con fedeltà, in media con una fedeltà al protocollo pari o superiore al 60%, simile alla fedeltà dei professionisti della salute mentale nei confronti delle nuove terapie.
3. Gli insegnanti (n=19) hanno ritenuto fattibile fornire la terapia quando integrata nel loro flusso di lavoro (Ed-MH), citando la scelta delle tecniche terapeutiche e la capacità di incorporarle nell'insegnamento.
4. Insegnanti, famiglie e studenti hanno ritenuto accettabile che gli insegnanti fornissero assistenza sanitaria mentale. Gli insegnanti hanno citato l’erogazione flessibile dell’assistenza, le famiglie hanno citato l’impatto e gli studenti hanno affermato di essere stati trattati bene.
5. I sintomi della salute mentale dei bambini sono migliorati dopo aver ricevuto l'Ed-MH dai loro insegnanti, un primo segnale di impatto. I sintomi sono migliorati in media da clinici a neurotipici, ovvero dal 77° al 60° percentile del basale fino alla fine su una misura gold standard nel 2018 (n=36) e dall'84° al 68° percentile nel 2019 (n=26). Mentre i bambini assistiti nel 2019 presentavano livelli di sintomi neurotipici alla fine, i bambini che hanno ricevuto cure abituali migliorate (n = 188) sono rimasti a livelli clinici (81° percentile; dimensione dell'effetto 0,7). Questi risultati supportano l'erogazione da parte degli insegnanti di compiti mentali del bambino spostati e indicati un’assistenza sanitaria transdiagnostica e integrata nel loro lavoro.

Nel complesso, la nostra ricerca precedente dimostra che l’assistenza sanitaria mentale transdiagnostica fornita dagli insegnanti (Tealeaf compreso Ed-MH) può essere un approccio potenzialmente efficiente, sostenibile e di grande impatto. A Darjeeling, in India, è in corso uno studio ibrido di tipo 1 sull’implementazione dell’efficacia Tealeaf.

La logica degli investigatori per il test pilota di Tealeaf-NC si basa sui risultati promettenti di Tealeaf in quanto esiste un urgente bisogno di identificare e fornire interventi di salute mentale dei bambini basati sull'evidenza per affrontare il divario di assistenza sanitaria mentale dei bambini che è peggiorato fino a diventare una crisi durante la pandemia di COVID . Da notare che Tealeaf ha saltato i test di efficacia (ambiente simile a un laboratorio) per passare ai test di efficacia (mondo reale), poiché la letteratura supporta il salto dei test di efficacia dell’assistenza sanitaria mentale spostata sui compiti. Lo spostamento delle attività migliora i risultati sulla salute mentale in contesti simili a quelli di laboratorio e ora si consiglia di testarlo in forme specifiche (ad esempio, consegna da parte degli insegnanti) per contesti specifici per studiarne gli effetti nella pratica del mondo reale. Poiché le prove della ricerca impiegano in media 17 anni per raggiungere la pratica clinica e, data la promessa di Tealeaf, l’urgente necessità giustifica il test pilota della potenziale implementazione e dei risultati clinici di Tealeaf in nuovi contesti.