Nauczyciele na pierwszej linii frontu – Karolina Północna (Tealeaf-NC) (Tealeaf-NC)

Zajęcie się zdrowiem psychicznym dzieci jest niezwykle ważnym wyzwaniem zdrowotnym. Dwadzieścia procent wszystkich dzieci cierpi na poważne problemy ze zdrowiem psychicznym, z których większość pozostanie nierozpoznana, pozbawiona wsparcia i dotknięta nimi przez całe życie. Tak duże różnice między potrzebami w zakresie zdrowia psychicznego a dostępem do opieki są często nazywane „luką w opiece”. Niedawno wraz z pandemią Covid-19 pojawił się kryzys zdrowia psychicznego młodzieży. Niekorzystny wpływ pandemii doprowadził do wzrostu częstości występowania problemów psychicznych wśród młodych ludzi w niektórych regionach świata aż do 40%, co stanowi dwukrotnie więcej niż przed pandemią, podczas gdy dostępne zasoby ludzkie zajmujące się profesjonalną opieką psychiatryczną nie uległy zmianie, co prowadzi do jeszcze większych różnic w opiece . Ponieważ potrzebne są pilne rozwiązania, alternatywne systemy opieki i wsparcia mogą zaspokoić tę pilną potrzebę w szybszym czasie niż rozszerzanie tradycyjnych systemów opieki.

Nadrzędnym celem tego badania jest zajęcie się kryzysem zdrowia psychicznego młodzieży poprzez dostarczenie dowodów na to, że wysokiej jakości, alternatywna i zrównoważona opieka psychiatryczna nad dziećmi może złagodzić objawy zdrowia psychicznego młodzieży. Celem niniejszego wniosku jest pilotaż nowatorskiego, alternatywnego i potencjalnie zrównoważonego systemu opieki psychiatrycznej nad dziećmi prowadzonej przez nauczycieli i opartej na przesuniętych zadaniach. W Północnej Karolinie w USA badacze poprowadzą pilotażowy program „Nauczyciele na linii frontu” – Mansik Swastha [Zdrowie psychiczne w języku nepalskim] (Tealeaf). Utworzona w Darjeeling w Indiach firma Tealeaf koncentruje się na szkoleniu i nadzorowaniu nauczycieli szkół podstawowych w zakresie zapewniania dzieciom (w wieku 5–12 lat) „edukacji jako terapii zdrowia psychicznego” (Ed-MH). Ed-MH to opracowana przez badaczy nowatorska metoda terapii polegająca na zmianie zadań, która minimalizuje czas potrzebny nauczycielom na świadczenie opieki, dopasowując ją do swojej pracy. W Ed-MH nauczyciele korzystają z technik terapeutycznych opartych na dowodach, dostosowanych do ich istniejących interakcji z uczniami w potrzebie (np. podczas nauczania) i usprawnionych pod kątem opieki nad każdą diagnozą („transdiagnostyka”).

Uzasadnienie badaczy opiera się na dwóch badaniach przeprowadzonych w Darjeeling, w których objawy zdrowia psychicznego dzieci w Tealeaf poprawiły się z klinicznych do neurotypowych. Badacze mają w szczególności na celu ustalenie, czy nauczyciele mogą rzetelnie dostarczać program Tealeaf, z pozytywną akceptowalnością i wykonalnością dla zainteresowanych stron, co prowadzi do wstępnych wskaźników poprawy wyników w zakresie zdrowia psychicznego dzieci. Kierując się ramami zdrowia publicznego RE-AIM (zasięg, skuteczność, przyjęcie, wdrożenie, utrzymanie), badacze stawiają hipotezę, że pilotaż Tealeaf skupiony na poziomie szkoły wykaże, że:

1. Nauczyciele mogą zapewnić Tealeaf (opieka w zakresie zdrowia psychicznego z przesunięciem zadań, wkomponowana w ich pracę) z większą wiernością niż aktywny komparator, a zainteresowane strony (nauczyciele, uczniowie, rodzice, dyrektorzy) uznają Tealeaf za bardziej akceptowalny i wykonalny niż aktywny komparator (Zasięg, Przyjęcie , Wdrożenie; Podstawowe Wyniki).
2. Tealeaf wykaże wczesne oznaki większego wpływu na 1) objawy zdrowia psychicznego dzieci, 2) osiągnięcia w nauce i 3) uczęszczanie do szkoły w porównaniu z lekiem porównawczym (efektywność, utrzymanie, wyniki wtórne).

Naukowcy porównają Tealeaf z aktywnym komparatorem RE-SEED (Reagowanie na emocje uczniów poprzez edukację), aby sprawdzić, czy wersja Tealeaf o mniejszych zasobach jest wykonalna i/lub ma wpływ.

Tealeaf składa się z sześciu komponentów wdrażanych w ciągu roku szkolnego:

1. Nauczyciele najpierw uczestniczą w trzydniowym szkoleniu prowadzonym przez specjalistę ds. zdrowia psychicznego (np. psychiatryczny pracownik socjalny, psycholog lub psychiatra).
2. Nauczyciele korzystają z narzędzia przeznaczonego do konkretnego badania, narzędzia do określania rodzaju i nasilenia zachowań (BTST), aby systematycznie rejestrować swoje wrażenia na temat każdego ucznia w klasie. Kierując się własnym osądem, wspomaganym przez BTST, nauczyciele wybierają do opieki uczniów, którzy ich zdaniem mają największe potrzeby w zakresie zdrowia psychicznego.
3. Nauczyciele obserwują objawy wybranych uczniów za pomocą Kwestionariusza Mocnych i Trudności. (Jeśli dziecko uzyskało pozytywny wynik całkowity lub podskali, kwalifikuje się do badania. Docelowa liczba zapisanych ~2 uczniów na nauczyciela w oparciu o szacowaną częstość występowania i opinie nauczycieli na temat możliwej liczby przypadków).
4. Nauczyciele rozumieją zachowanie uczniów, korzystając z Tabeli zdarzeń aktywujących, automatycznych myśli/lub odczuć, zachowań i konsekwencji (wykres AABC) oraz tematów narzędzia Wykres AABC. Narzędzia te są podobne do Wykresu poprzedzającego, zachowania i konsekwencji (ABC) z terapii poznawczo-behawioralnej (CBT).
5. Nauczyciele opracowują ukierunkowaną reakcję, korzystając z planu zwanego planem 4C (Przyczynuj, Zmień, Połącz i Kultywuj). Wybrane ramy opieki dotyczące zachowania i zdrowia psychicznego, na których wzorowano się na 4K, to plany zachowania (nie opieka manualna). Są one zgodne ze sposobem, w jaki nauczyciele już indywidualizują nauczanie do potrzeb uczniów. Celem 4C jest poprawa zdrowia psychicznego poprzez naukę i oprócz niej, podczas gdy typowe plany zachowania mają na celu wyłącznie poprawę uczenia się. W ramach modelu 4C nauczyciele wybierają techniki terapeutyczne, które mają zastosować, z listy opcji terapeutycznych opartych na dowodach naukowych dla każdej kategorii zachowań. Ed-MH dostosowuje metody terapii poznawczo-behawioralnej (CBPT) i terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) do nauczania w klasie. W oparciu o CBT, CBPT jest dostępne dla dzieci w wieku poniżej 10 lat, korzystających zarówno z terapii rozmową, jak i zabawą. Istnieją dwa wybrane obszary zainteresowania terapeutycznego nauczycieli. 1) Aktywizacja behawioralna i samoregulacja są prowadzone przez nauczycieli w trakcie zajęć lekcyjnych. 2) Restrukturyzacja poznawcza jest realizowana tradycyjnymi środkami (wykres AABC).
6. Pozostała część roku szkolnego poświęcona jest rozwojowi relacji terapeutycznych oraz dostarczaniu interakcji terapeutycznych i ćwiczeniu umiejętności. Zmiany w planie 4Cs dokonywane są w oparciu o postępy każdego dziecka. Kluczowym elementem zmiany zadań jest to, że nauczyciele otrzymują nadzór w postaci comiesięcznych wizyt w placówce, uzupełnionych w razie potrzeby rozmowami telefonicznymi i cyfrowymi, aby zapewnić im wskazówki od zespołu badawczego. Nadzór ten trwa przez cały rok. Przeszkoleni doradcy szkolni mogą również zapewniać comiesięczną superwizję lub w razie potrzeby. Nauczyciele zachęcają do stosowania planu 4Cs w domu.

W przypadku RE-SEED (aktywnego komparatora) procesy są podobne do Tealeaf. Różnica polega na tym, że szkolenie jest 1-dniowe, w związku z czym uczestnicy otrzymują znacznie mniej dogłębną wiedzę, a zespół badawczy nie zapewnia superwizji, pozwalając jedynie doradcy sprawować superwizję. To podejście wymagające mniej zasobów umożliwi stworzenie etycznego porównania z Tealeaf, w którym szkoły chciałyby, aby nauczyciele posiadali pewne umiejętności umożliwiające wspieranie zidentyfikowanych uczniów w ramach ich chęci udziału w badaniach, a jednocześnie umożliwi badaczom zrozumienie, jaki wpływ mniej zasobów w porównaniu z pełną interwencją.

Mechanizm działania Tealeafa i Ed-MH na rzecz złagodzenia objawów zdrowia psychicznego polega na tym, że nauczyciele kierują dziećmi, aby konsekwentnie ćwiczyli umiejętności radzenia sobie i regulację emocji przez długi czas (dzień szkolny) i w czasie rzeczywistym (w chwilach zmartwień). Podobnie jak doradcy, nauczyciele Tealeaf pomagają uczniom uzyskać wgląd i nabyć umiejętności radzenia sobie. Nauczyciele idą jednak dalej w działaniach terapeutycznych, nadzorując dzieci ćwiczące umiejętności radzenia sobie, wzmacniające pozytywne zachowania i wspierając je w chwilach zmagań, a wszystko to w czasie rzeczywistym. Idealnie byłoby, gdyby nauczyciele pracowali z uczniami pod kierunkiem terapeuty, ale w tym przypadku to oni określają, w jaki sposób terapeutycznie reagować na potrzeby uczniów w zakresie zdrowia psychicznego, ponieważ terapeuci są niedostępni. Co więcej, nauczyciele, będący wzorem do naśladowania, już odgrywają kluczową rolę w rozwoju społecznym, emocjonalnym i akademickim uczniów oraz kontaktują się z nimi indywidualnie w chwilach zaniepokojenia. Ed-MH umożliwia nauczycielom prowadzenie terapii we wspólnych chwilach, w czasie rzeczywistym. Zamiast tego doradcy profesjonalni i świeccy mogą jedynie zastanawiać się z daleka nad momentami, którymi uczeń chce się podzielić w biurze.

Drugi mechanizm działania polega na tym, że nauczyciele zapewniają opiekę ukierunkowaną na objawy zdrowia psychicznego w szkole, jak to ma miejsce w Indiach. Na przykład uczeń może mieć słabe wyniki w nauce z powodu lęku. Nauczyciel może ukierunkować ich słabą pracę w szkole (objawy edukacyjne związane ze zdrowiem psychicznym) i stany lękowe, poprawiając jakość pracy szkolnej (interwencja edukacyjna) poprzez budowanie zdolności ucznia do stopniowego wykonywania zadań, tj. terapię ekspozycyjną (technika oparta na dowodach). Po leczeniu oba objawy uległy złagodzeniu.

Dowody z interwencji: Wyniki pilotażowych badań Tealeaf z 2018 i 2019 r. pokazują, że opiekę psychiatryczną nad dziećmi można powierzyć nauczycielom.

1. Nauczyciele (n=19) nominowali uczniów (n=36) z umiarkowaną dokładnością, czułością 72% i swoistością 62%, zgodną z identyfikacją dokonaną przez świeckich doradców w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC) oraz nauczycieli w krajach o wysokich dochodach (HIC).
2. Nauczyciele (n=19) zapewniali opiekę wiernie, średnio na poziomie 60% lub więcej zgodnie z protokołem, podobnie jak specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym wobec nowych terapii.
3. Nauczyciele (n=19) uznali, że prowadzenie terapii jest możliwe, jeśli jest zintegrowane z ich pracą (Ed-MH), powołując się na wybór technik terapeutycznych i możliwość włączenia ich do nauczania.
4. Nauczyciele, rodziny i uczniowie uznali za akceptowalne, aby nauczyciele zapewniali opiekę w zakresie zdrowia psychicznego. Nauczyciele wymieniali elastyczną opiekę, rodziny – wpływ, a uczniowie – dobre traktowanie.
5. Objawy zdrowia psychicznego dzieci uległy poprawie po otrzymaniu od nauczycieli Ed-MH, co jest wczesnym sygnałem wpływu. Objawy uległy średniej poprawie z klinicznej do neurotypowej, tj. od 77. do 60. percentyla od wartości początkowej do końcowej według złotego standardu w 2018 r. (n=36) oraz od 84. do 68. percentyla w 2019 r. (n=26). Podczas gdy w 2019 r. u dzieci objętych wsparciem na linii końcowej występowały objawy neurotypowe, u dzieci otrzymujących standardową, wzmocnioną opiekę (n=188) pozostały one na poziomie klinicznym (81. percentyl; wielkość efektu 0,7). Odkrycia te potwierdzają, że nauczyciele przekazują przesunięte w czasie zadania, wskazane zaburzenia psychiczne dziecka opieki zdrowotnej, która ma charakter transdiagnostyczny i jest zintegrowana z ich pracą.

Ogólnie rzecz biorąc, nasze wcześniejsze badania pokazują, że transdiagnostyczna opieka psychiatryczna prowadzona przez nauczycieli (Tealeaf, w tym Ed-MH) może być potencjalnie skutecznym, zrównoważonym i wpływowym podejściem. W Darjeeling w Indiach trwa badanie Tealeaf dotyczące skuteczności hybrydowego typu 1.

Uzasadnienie badaczy dotyczące pilotażowych testów Tealeaf-NC opiera się na obiecujących wynikach Tealeaf, ponieważ istnieje pilna potrzeba zidentyfikowania i zapewnienia opartych na dowodach interwencji w zakresie zdrowia psychicznego dzieci, aby zaradzić lukom w opiece psychiatrycznej dzieci, które przerodziły się w kryzys podczas pandemii COVID . Warto zauważyć, że Tealeaf pominął skuteczność (w warunkach laboratoryjnych) na rzecz badania skuteczności (w świecie rzeczywistym), ponieważ literatura wspiera pominięcie testów skuteczności opieki psychiatrycznej z przesuniętymi zadaniami. Przesuwanie zadań poprawia wyniki w zakresie zdrowia psychicznego w warunkach laboratoryjnych i obecnie zaleca się testowanie go w określonych formach (np. przekazywaniu przez nauczyciela) w określonych kontekstach w celu zbadania jego skutków w praktyce w świecie rzeczywistym. Ponieważ dowody badawcze docierają do praktyki klinicznej średnio po 17 latach, a biorąc pod uwagę obietnicę Tealeafa, pilna potrzeba uzasadnia pilotażowe testy potencjalnego wdrożenia Tealeaf i wyników klinicznych w nowych warunkach.