Prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná, multicentrická studie k posouzení bezpečnosti a účinnosti léčby symptomatických, ischemických, chronických městnavých srdečních selhání s LVEF ≤ 40 % čerstvými, nekultivovanými, autologními regeneračními buňkami získanými z tukové tkáně izolovanými z lipoaspirátu.

Popis studie Cílem studie je vyšetřit u pacientů s chronickým městnavým srdečním selháním (iHF) a ejekční frakcí levé komory (LVEF) rovnou nebo menší než 40 % i přes nejlepší lékařskou bezpečnost a účinnost jediné retrográdní intrakardiální léčby žilní (i.cv.) injekce nekultivovaných, autologních, regeneračních buněk derivovaných z tukové tkáně (UA-ADRC) izolovaných z lipoaspirátu v místě péče. Buňky budou izolovány pomocí systému Transpose® RT / Matrase System (InGeneron, Houston, TX, USA) přes drátěný malý balónkový katétr, posouvaný přes koronární sinus a umístěný v koronární žíle v místě zájmu. oproti pacientům s nejlepší léčbou.

Tato studie předpokládá, že léčba iHF s balónkem vylepšeným i.cv. injekce UA-ADRC izolovaných z lipoaspirátu v místě péče pomocí systému Transpose RT/Matrase (InGeneron) je bezpečná a účinná a je účinnější než nejlepší lékařská léčba.

Primárním cílem této studie je vyhodnotit bezpečnost a účinnost léčby ICHS pomocí jednoho retrográdního i.cv se zesíleným balónkem. injekce UA-ADRC. Účinnost bude demonstrována v designu studie nadřazenosti porovnáním zlepšení globálních srdečních funkčních parametrů prokázaných pomocí zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (cMRI) nebo CT srdce a klinickými cíli po jediném i.cv. injekci UA-ADRC, k nejlepšímu lékařskému ošetření. Bezpečnost bude prokázána hlášením hlavních nežádoucích srdečních příhod (MACE) a dalších nežádoucích příhod.

Celkem n=36 pacientů s i.HF a sníženou LVEF (při ≤40 %) bude náhodně přiřazeno k i.cv. injekci buď UA-ADRC (skupina UA-ADRC; n=24) nebo nejlepší lékařské ošetření (kontrolní skupina; n=12). Zápis se bude konat až na čtyřech studijních místech, mezi nimi National Science Research Center hlavního řešitele (Dr. Abay Baigenzhin) v Astaně (Kazachstán) zařadí do studie 36 pacientů. Délka studie je doba pro zařazení pacientů do studie a bude trvat 6 měsíců. Doba individuálního sledování po léčbě je 6 měsíců.

Následný harmonogram je následující. Následné návštěvy se uskuteční 1, 3 a 6 měsíců po léčbě. Následná návštěva bude zahrnovat posouzení pomocí cMRI nebo cCT, fyzikální vyšetření včetně echokardiografie, dotazníky o výsledcích hlášené pacientem, kontrolu užívání léků, počet hospitalizací pro srdeční onemocnění a sledování nežádoucích příhod (včetně MACE). Těm pacientům v kontrolní skupině, kteří dokončili 1, 3 a 6 měsíční následné návštěvy, bude nabídnuta také léčba kmenovými buňkami. Všem zbývajícím pacientům v obou skupinách bude nabídnuta účast v následné registrační studii pro 12 a 24měsíční následné návštěvy, které by mohly zahrnovat fyzikální vyšetření, dotazníky o výsledcích hlášených pacienty, užívání léků, počet hospitalizací pro srdeční onemocnění a monitorování nežádoucích účinků (včetně MACE) a cMRI nebo cCT. Tyto dlouhodobé údaje by byly porovnány s odpovídajícími výchozími údaji.

Primárním koncovým bodem má být srdeční funkce reprezentovaná ejekční frakcí levé komory (LVEF) po 6 měsících hodnocená pomocí MRI srdce (cMRI) nebo cCT. Úspěch léčby je definován jako 15% relativní zvýšení LVEF od výchozí hodnoty do 6měsíčního sledování. Úspěch léčby se očekává u 65 % pacientů v léčené skupině oproti 10 % v kontrolní skupině. Sekundární koncové body budou hodnoceny na začátku a 6 měsíců po léčbě a budou zahrnovat:

1. n-terminální natriuretický peptid typu pro-b (NT-proBNP),
2. 6minutový test chůze,
3. skóre Minnesota Living with Heart Failure Ques-tionnaire (MLHFQ),
4. potřeba hospitalizace kvůli srdečním onemocněním, úmrtí související se srdcem,
5. výskyt nežádoucích účinků souvisejících s léčbou (včetně MACE),
6. Pouze u pacientů s cMRI: relativní množství tkáně jizvy levé komory, segmentální kontrahující oblasti býčího oka levé komory.

Jedná se o prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou, multicentrickou studii bezpečnosti a účinnosti u pacientů s ICHS, která srovnává nejlepší dostupnou medikamentózní léčbu plus balónek s jedním i.cv. injekci UA-ADRC izolovaných z lipoaspirátu v místě péče pomocí systému Transpose RT/Matrase (InGeneron) u 24 pacientů, k nejlepší dostupné lékařské léčbě u 12 pacientů v kontrolní skupině.

Pozadí Srdeční selhání a infarkt myokardu (IM) jsou důsledky ischemické choroby srdeční (ICHS) [1]. V posledních letech se terapie založené na buňkách objevily jako slibná strategie regenerace ischemického myokardu [2–4]. Obecně neuspokojivý výsledek souvisejících klinických studií však prokázal potřebu vývoje nových, účinnějších buněčných terapií IM. V tomto ohledu je třeba poznamenat, že léčba chronického IM (tj. pacientů s předchozím IM) (CMI) vyžaduje jiný přístup než léčba akutního IM (AMI).

Uvádí se, že množství pluripotentních kmenových buněk je významně vyšší v tukové tkáni než v kostní dřeni (5 % až 10 % vs. 0,1 %) [12]. Čerstvé, nekultivované, nemodifikované, autologní regenerační buňky derivované z tukové tkáně (UA-ADRC) mají tu výhodu, že UA-ADRCs umožňují okamžité použití v místě péče v kombinaci s nízkou bezpečností. obavy, protože není aplikována žádná kultivace nebo modifikace.

Několik experimentálních studií na zvířecích modelech prokázalo potenciál UA-ADRC pro léčbu AIM [13–15] a první klinická studie (APOLLO) ukázala slibné předběžné výsledky [16]. Nedávno jsme publikovali výsledky preklinické studie na prasatech týkající se léčby chronického ischemického srdečního selhání (> 4 týdny po IM) pomocí UA-ADRC [28]. Tato studie prokázala, že retrográdní podávání UA-ADRC u prasečího modelu chronického ischemického srdečního selhání významně zlepšilo funkci myokardu, zvýšilo myokardiální hmotu a snížilo tvorbu jizevnaté tkáně. V rámci této studie byl proveden systematický přehled literatury založený na důkazech podle doporučení PRISMA s cílem prozkoumat preklinické studie o léčbě iHF pomocí kmenových buněk [28].

Předběžné výsledky studie zahrnující 28 pacientů s chronickou ischemickou kardiomyopatií V jedné studii hodnotící bezpečnost a předběžnou účinnost podávání stromální vaskulární frakce (jehlovým katetrem do myokardu) zahrnující 28 pacientů s chronickou ischemickou kardiomyopatií autoři uvedli výsledky z šestiminutový test chůze a LVEF na začátku a tři a šest měsíců (s dalším testováním po 12 měsících, je-li to vhodné) po léčbě. LVEF se zvýšila z výchozí hodnoty na tři a šest měsíců sledování. Výsledky testu šestiminutovou chůzí ukázaly zvýšení výkonu o přibližně 80 m od výchozí hodnoty na tři, šest a dvanáct měsíců sledování [18].

Výsledky naší počáteční otevřené pilotní studie u pacientů s kritérii pro zařazení a vyloučení srovnatelnými s nyní navrženou randomizovanou prospektivní studií Pilotní fáze studie pro tuto randomizovanou studii byla provedena ve spolupráci s National Scientific Medical Center, Astana, Kazachstán. Bylo zařazeno šest pacientů (pět mužů, jedna žena, třída NYHA III, věk 61,3±6,2 let) s diagnózou chronického ischemického srdečního selhání a bez zlepšení symptomů nebo funkce po standardní terapii po dobu alespoň jednoho měsíce. Všichni pacienti měli zdokumentované onemocnění koronárních tepen s prokázaným poškozením myokardu a dysfunkcí levé komory. Pět ze šesti účastníků vykazovalo LVEF ≤ 40 %. Všichni pacienti podstoupili liposukci v sedaci při vědomí a v lokální anestezii. Lipoaspirát byl zpracován podle zavedeného postupu InGeneron k výrobě buněčné suspenze stromální vaskulární frakce včetně UA-ADRC pomocí systému Transpose® RT/Matrase (InGeneron, Houston, TX, USA). Tento buněčný přípravek byl retrográdně injikován přes koronární sinus do odpovídající koronární žíly. Hlavním předmětem zájmu byla změna LVEF (hodnoceno pomocí cMRI) z výchozí hodnoty na 3–6 měsíců. U pěti ze šesti pacientů bylo pozorováno zlepšení LVEF. Dále hlášené nežádoucí účinky souvisely s mírnými modřinami/otoky/zarudnutím v místě liposukce v břišní oblasti. Během počáteční fáze sledování nedošlo k žádným hospitalizacím nebo zhoršení zdravotního stavu kvůli symptomům srdečního selhání.

Odůvodnění a výsledky používání UA-ADRC

UA-ADRC mají několik výhod oproti jiným typům buněk používaných a/nebo zkoumaných pro regenerativní buněčnou terapii:

• UA-ADRC nesdílejí etické obavy ani riziko tvorby teratomu, jak je popsáno u embryonálních kmenových buněk [19–21].
• Ani jeden UA-ADRC nesdílí riziko tumorigeneze [22–24].
• Protože UA-ADRC jsou autologní buňky, které nenesou riziko HLA mismatch [25–27].
• Tuková tkáň se u většiny pacientů odebírá poměrně snadno pomocí liposukce. Kromě toho mohou nekultivované vaskulárně asociované MSC představovat až 12 % celkové populace SVF buněk [28], zatímco pouze 0,001 % až 0,1 % celkové populace jaderných buněk kostní dřeně je považováno za pravé kmenové buňky [31, 32] .
• Odběr tukové tkáně liposukcí je obvykle méně invazivní než odběr kostní dřeně [31, 33, 34] s potřebou mini liposukce.
• Použití čerstvých UA-ADRC umožňuje okamžité použití v místě péče [14, 41-43].
• Při použití UA-ADRC během stejného chirurgického výkonu autologním a homologním způsobem nebyly Evropskou lékovou agenturou považovány za léčivý přípravek pro moderní terapii (ATMP) [40].
• Nedávné studie ukázaly non-inferioritu nebo dokonce nadřazenost UA-ADRC nad ASC, například při záchraně srdeční funkce po akutním infarktu myokardu [48], regeneraci kostí [50] a regeneraci šlach [51] (viz také [4]). .

Optimální systém pro poskytování UA-ADRC v místě péče by měl být schopen izolovat nejvyšší možný počet žijících ADRC z nejnižšího možného množství tukové tkáně v co nejkratším čase a poskytnout buňky v nejvyšší možné koncentraci v konečná buněčná suspenze. V tomto ohledu bylo v literatuře prokázáno, že systém Transpose RT / Matrase (InGeneron, Houston, TX, USA) je nejúčinnější metodou s ohledem na výnos životaschopných buněk (tj. počet živých buněk / ml lipoaspirátu).

Konkrétně předpokládáme, že (i) jediná i.cv injekce UA-ADRC izolovaných systémem Transpose RT/Matrase (InGeneron) je bezpečná a účinná v léčbě iHF, (ii) tato terapie je statisticky významně účinnější než léčba drogami založená pouze na pokynech a (iii) i.cv injekce UA-ADRC pravděpodobně získá široké přijetí, pokud se tímto a následujícím způsobem prokáže bezpečnost a vyšší účinnost než standardní maximální léková terapie multicentrické randomizované kontrolované studie.