Prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie kontrolowane placebo mające na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności leczenia pacjentów z objawową, niedokrwienną i przewlekłą zastoinową niewydolnością serca z LVEF ≤40% świeżymi, niehodowanymi, autologicznymi komórkami regeneracyjnymi pochodzącymi z tkanki tłuszczowej wyizolowanymi z lipoaspiratu.

Opis badania Celem badania jest zbadanie pacjentów z przewlekłą zastoinową niewydolnością serca (iHF) i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) równą lub mniejszą niż 40% pomimo najlepszego bezpieczeństwa leczenia i skuteczności pojedynczego wstecznego wstrzyknięcia dosercowego dożylne (i.cv.) wstrzyknięcie niehodowanych, autologicznych komórek regeneracyjnych pochodzących z tkanki tłuszczowej (UA-ADRC) wyizolowanych z lipoaspiratu w miejscu opieki. Komórki zostaną wyizolowane przy użyciu systemu Transpose® RT / Matrase System (InGeneron, Houston, Teksas, USA) przez mały cewnik balonowy typu over-the-wire, wprowadzony przez zatokę wieńcową i umieszczony w żyle wieńcowej w żądanym miejscu w porównaniu z pacjentami korzystającymi z najlepszego leczenia.

W badaniu tym postawiono hipotezę, że leczenie iHF za pomocą i.cv wzmocnionego balonem. wstrzyknięcie UA-ADRC wyizolowanych z lipoaspiratu w miejscu opieki przy użyciu systemu Transpose RT/Matrase (InGeneron) jest bezpieczne i skuteczne oraz skuteczniejsze niż najlepsze leczenie.

Głównym celem tego badania jest ocena bezpieczeństwa i skuteczności leczenia iHF za pomocą pojedynczej wstecznej i.cv wzmocnionej balonem. wstrzyknięcie UA-ADRC. Skuteczność zostanie wykazana w ramach badania wyższości poprzez porównanie poprawy ogólnych parametrów czynnościowych serca wykazanej za pomocą obrazowania rezonansu magnetycznego serca (cMRI) lub tomografii komputerowej serca oraz klinicznych punktów końcowych po pojedynczym podaniu dożylnym. wstrzyknięcie UA-ADRC w celu uzyskania najlepszego leczenia. Bezpieczeństwo zostanie wykazane poprzez zgłoszenie poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (MACE) i innych zdarzeń niepożądanych.

Łącznie n=36 pacjentów z iHF i obniżoną LVEF (na poziomie ≤40%) zostanie losowo przydzielonych do i.cv. wstrzyknięcie albo UA-ADRC (grupa UA-ADRC; n=24) albo najlepsze leczenie (grupa kontrolna; n=12). Nabór będzie prowadzony w maksymalnie czterech ośrodkach badawczych, w tym w Narodowym Centrum Badań Naukowych Głównego Badacza (dr hab. Abay Baigenzhin) w Astanie (Kazachstan) do badania zakwalifikuje 36 pacjentów. Czas trwania badania to czas włączenia pacjentów do badania i będzie trwał 6 miesięcy. Indywidualny czas obserwacji po zabiegu wynosi 6 miesięcy.

Harmonogram dalszych działań jest następujący. Wizyty kontrolne odbędą się po 1, 3 i 6 miesiącach od zakończenia leczenia. Wizyta kontrolna będzie obejmować ocenę za pomocą cMRI lub cCT, badania fizykalne, w tym echokardiografię, kwestionariusze wyników zgłaszane przez pacjenta, kontrolę stosowania leków, liczbę hospitalizacji z powodu chorób serca i monitorowanie zdarzeń niepożądanych (w tym MACE). Pacjentom z grupy kontrolnej, którzy odbyli wizyty kontrolne po 1, 3 i 6 miesiącach, również zostanie zaproponowane leczenie komórkami macierzystymi. Wszystkim pozostałym pacjentom w obu grupach zostanie zaproponowane wzięcie udziału w kolejnym badaniu rejestracyjnym obejmującym wizyty kontrolne po 12 i 24 miesiącach, które mogą obejmować badania przedmiotowe, kwestionariusze dotyczące wyników zgłaszane przez pacjenta, zużycie leków, liczbę hospitalizacji z powodu chorób serca oraz monitorowanie zdarzeń niepożądanych (w tym MACE) i cMRI lub cCT. Te długoterminowe dane zostaną porównane z odpowiednimi danymi wyjściowymi.

Pierwszorzędowym punktem końcowym ma być czynność serca reprezentowana przez frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) po 6 miesiącach ocenianą za pomocą MRI serca (cMRI) lub cCT. Sukces leczenia definiuje się jako względny wzrost LVEF o 15% od wartości początkowej do 6-miesięcznej obserwacji. Oczekuje się, że powodzenie leczenia nastąpi u 65% pacjentów w grupie leczonej w porównaniu do 10% w grupie kontrolnej. Drugorzędowe punkty końcowe zostaną ocenione na początku leczenia i 6 miesięcy po leczeniu i będą obejmować:

1. n-końcowy peptyd natriuretyczny typu pro-b (NT-proBNP),
2. 6-minutowy test marszu,
3. wynik kwestionariusza Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ),
4. konieczność hospitalizacji ze względu na choroby kardiologiczne, śmierć związaną z sercem,
5. częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem (w tym MACE),
6. Tylko u pacjentów z cMRI: względna ilość tkanki bliznowatej lewej komory, segmentowe obszary skurczu lewej komory.

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane, wieloośrodkowe badanie dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności u pacjentów z iHF, porównujące najlepsze dostępne leczenie z pojedynczą i.cv wzmocnioną balonem. wstrzyknięcie UA-ADRC wyizolowanych z lipoaspiratu w miejscu opieki przy użyciu systemu Transpose RT/Matrase (InGeneron) u 24 pacjentów, do najlepszego dostępnego leczenia u 12 pacjentów w grupie kontrolnej.

Wstęp Niewydolność serca i zawał mięśnia sercowego (MI) są konsekwencjami choroby niedokrwiennej serca (IHD) [1]. W ostatnich latach terapie komórkowe okazały się obiecującą strategią regeneracji niedokrwionego mięśnia sercowego [2-4]. Jednakże ogólnie rozczarowujące wyniki powiązanych badań klinicznych uwidoczniły potrzebę opracowania nowych, skuteczniejszych terapii zawału serca opartych na komórkach. W tym względzie należy zauważyć, że leczenie przewlekłego zawału serca (tj. pacjentów po przebytym zawale serca) (CMI) wymaga innego podejścia niż leczenie ostrego zawału serca (AMI).

Stwierdzono, że ilość pluripotencjalnych komórek macierzystych jest istotnie większa w tkance tłuszczowej niż w szpiku kostnym (5–10% vs. 0,1%) [12]. Świeże, niehodowane, niezmodyfikowane, autologiczne komórki regeneracyjne pochodzące z tkanki tłuszczowej (UA-ADRC) mają tę przewagę nad komórkami macierzystymi pochodzącymi z tkanki tłuszczowej (ASC) ekspandowanymi w hodowli, że UA-ADRC umożliwiają natychmiastowe użycie w miejscu opieki, w połączeniu z niskim bezpieczeństwem budzi obawy, ponieważ nie stosuje się żadnej hodowli ani modyfikacji.

Kilka badań eksperymentalnych na modelach zwierzęcych wykazało potencjał UA-ADRC w leczeniu AMI [13-15], a pierwsze badanie kliniczne (APOLLO) wykazało obiecujące wstępne wyniki [16]. Niedawno opublikowaliśmy wyniki przedklinicznego badania na świniach dotyczącego leczenia przewlekłej niedokrwiennej niewydolności serca (> 4 tygodnie po zawale serca) za pomocą UA-ADRC [28]. Badanie to wykazało, że wsteczne dostarczanie UA-ADRC w świńskim modelu przewlekłej niedokrwiennej niewydolności serca znacząco poprawiało czynność mięśnia sercowego, zwiększało masę mięśnia sercowego i ograniczało tworzenie się tkanki bliznowatej. W ramach tego badania przeprowadzono systematyczny przegląd literatury oparty na dowodach, zgodnie z wytycznymi PRISMA, w celu zbadania badań przedklinicznych dotyczących leczenia iHF komórkami macierzystymi [28].

Wstępne wyniki badania z udziałem 28 pacjentów z przewlekłą kardiomiopatią niedokrwienną W jednym badaniu oceniającym bezpieczeństwo i wstępną skuteczność podawania zrębowej frakcji naczyniowej (przez cewnik igłowy do mięśnia sercowego) w tym 28 pacjentów z przewlekłą kardiomiopatią niedokrwienną autorzy podali wyniki sześciominutowy test marszu i LVEF na początku leczenia oraz po trzech i sześciu miesiącach (z dodatkowym badaniem po 12 miesiącach, jeśli ma to zastosowanie) po leczeniu. LVEF wzrosła w porównaniu z wartością wyjściową w okresie obserwacji trwającej trzy i sześć miesięcy. Wyniki sześciominutowego testu marszu wykazały wzrost wydajności o około 80 m w porównaniu z wartością wyjściową w okresie trzech, sześciu i dwunastu miesięcy obserwacji [18].

Wyniki naszego wstępnego, otwartego badania pilotażowego z udziałem pacjentów, których kryteria włączenia i wykluczenia są porównywalne z obecnie zaprojektowanym randomizowanym badaniem prospektywnym. Badanie fazy pilotażowej tego randomizowanego badania przeprowadzono we współpracy z Narodowym Naukowym Centrum Medycznym w Astanie w Kazachstanie. Do badania włączono sześciu pacjentów (pięciu mężczyzn, jedna kobieta, III klasa NYHA, wiek 61,3±6,2 lat) z rozpoznaniem przewlekłej niedokrwiennej niewydolności serca i brakiem poprawy objawów lub funkcjonowania po standardowej terapii przez co najmniej jeden miesiąc. U wszystkich pacjentów udokumentowano chorobę wieńcową z cechami uszkodzenia mięśnia sercowego i dysfunkcją lewej komory. Pięciu z sześciu uczestników miało LVEF ≤40%. U wszystkich pacjentów liposukcję przeprowadzono w świadomej sedacji i znieczuleniu miejscowym. Lipoaspirat poddano obróbce zgodnie z ustaloną procedurą InGeneron w celu wytworzenia zawiesiny komórkowej zrębowej frakcji naczyniowej, w tym UA-ADRC, przy użyciu systemu Transpose® RT / Matrase (InGeneron, Houston, Teksas, USA). Ten preparat komórkowy wstrzyknięto wstecznie przez zatokę wieńcową do odpowiedniej żyły wieńcowej. Głównym przedmiotem zainteresowania była zmiana LVEF (ocenianej za pomocą cMRI) z wartości początkowej na 3–6 miesięcy. U pięciu z sześciu pacjentów zaobserwowano poprawę LVEF. Ponadto zgłaszane działania niepożądane były związane z łagodnym zasinieniem/obrzękiem/zaczerwienieniem w miejscu liposukcji w okolicy brzucha. W początkowej fazie obserwacji nie odnotowano żadnych hospitalizacji ani pogorszenia stanu zdrowia z powodu objawów HF.

Uzasadnienie i wyniki stosowania UA-ADRC

UA-ADRC mają kilka zalet w porównaniu z innymi typami komórek stosowanych i/lub będących przedmiotem badań w zakresie regeneracyjnej terapii komórkowej:

• UA-ADRC nie podzielają obaw etycznych ani ryzyka powstania potworniaka, jak zgłaszano w przypadku embrionalnych komórek macierzystych [19-21].
• Żadne z UA-ADRC nie jest obarczone wspólnym ryzykiem nowotworzenia [22-24].
• Ponieważ UA-ADRC są komórkami autologicznymi, które nie niosą ze sobą ryzyka niedopasowania HLA [25-27].
• U większości pacjentów tkanka tłuszczowa jest stosunkowo łatwa do pobrania poprzez liposukcję. Co więcej, niehodowane MSC związane z naczyniami mogą stanowić do 12% całkowitej populacji komórek SVF [28], podczas gdy tylko 0,001–0,1% całkowitej populacji komórek jądrzastych szpiku kostnego uważa się za prawdziwe komórki macierzyste [31, 32] .
• Pobranie tkanki tłuszczowej metodą liposukcji jest zazwyczaj mniej inwazyjne niż pobranie szpiku kostnego [31, 33, 34], przy czym wymagana jest mini liposukcja.
• Zastosowanie świeżych UA-ADRC umożliwia natychmiastowe użycie w miejscu opieki [14, 41-43].
• W przypadku stosowania UA-ADRC podczas tego samego zabiegu chirurgicznego w sposób autologiczny i homologiczny, Europejska Agencja Leków nie uznała ich za produkt leczniczy terapii zaawansowanej (ATMP) [40].
• Niedawne badania wykazały równoważność lub nawet wyższość UA-ADRC nad ASC, na przykład w ratowaniu funkcji serca po ostrym zawale mięśnia sercowego [48], regeneracji kości [50] i regeneracji ścięgien [51] (patrz także [4]) .

Optymalny system dostarczania UA-ADRC w miejscu opieki powinien umożliwiać wyizolowanie jak największej liczby żywych ADRC z możliwie najmniejszej ilości tkanki tłuszczowej w możliwie najkrótszym czasie i dostarczanie komórek w możliwie najwyższym stężeniu w końcową zawiesinę komórek. W tym względzie wykazano w literaturze, że system Transpose RT/Matrase (InGeneron, Houston, Teksas, USA) jest najbardziej efektywną metodą w odniesieniu do wydajności żywych komórek (tj. liczby żywych komórek/ ml lipoaspiratu).

W szczególności stawiamy hipotezę, że (i) pojedyncze wstrzyknięcie i.cv UA-ADRC wyizolowanych za pomocą systemu Transpose RT/Matrase (InGeneron) jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu iHF, (ii) terapia ta jest statystycznie znacząco skuteczniejsza niż wyłącznie leczenie farmakologiczne oparte na wytycznych oraz (iii) wstrzyknięcie i.cv UA-ADRC prawdopodobnie zyska powszechną akceptację, jeśli w tym i w kolejnych wieloośrodkowych badaniach wykazane zostanie bezpieczeństwo i wyższa skuteczność niż standardowa maksymalna terapia lekowa randomizowane badania kontrolowane.