Recenze kojeneckého orálního krmení a dovedností (RIOS)

Situace: Problémy s krmením v kojeneckém věku

Problémy s krmením jsou častou komplikací u kojenců na novorozenecké jednotce intenzivní péče (NICU), přičemž odhadem 80 % kojenců má během pobytu na NICU potíže s krmením (Pineda et al., 2020). Neadekvátní orální krmení (objemově) je jedním z nejčastějších důvodů pro prodloužené pobyty na NICU (Edwards et al., 2019). Problémy s krmením jsou běžnými důvody pro hospitalizaci u středně a pozdní předčasně narozené populace (Hannan et al., 2020). Ve velké multicentrické retrospektivní studii předčasně narozených dětí narozených před 33. týdnem gestace byla méně než 4 % propuštěna z JIP s vyživovacími sondami (nasogastrická nebo gastrostomie) (Alshaikh et al., 2022) pro závažné problémy s krmením. V pediatrickém prostředí však metaanalýza zjistila, že 42 % předčasně narozených dětí narozených před 37. týdnem mělo přetrvávající problémy s krmením před dosažením čtyř let věku. (Pados et al., 2021) Desetinásobný rozdíl v prevalenci problémů s krmením na jednotce intenzivní péče a v pediatrickém prostředí znamená, že kojenci buď nemají dostatečné schopnosti krmení při propuštění, nebo si je vyvinou později doma. Rozdíl v literatuře vyvolává otázku, zda adekvátně hodnotíme rozvoj stravovacích dovedností v prostředí NICU.

V závažných případech způsobují problémy s krmením v dětství nesmírný stres pro dítě a rodinu při jídle. Pediatric Feeding Disorder (Goday et al., 2019) (PFD) je definován jako narušený perorální příjem, který není přiměřený věku a je spojen s lékařskými, nutričními, stravovacími dovednostmi a/nebo psychosociální dysfunkcí. Zatímco přístup založený na dovednostech k léčbě PFD je v pediatrickém světě nezbytný, informace založené na dovednostech nejsou na JIP plně oceňovány.

Pozadí: Krmení založené na dovednostech

Řízení krmení je zásadní pro fyziologickou rovnováhu dítěte, jeho růst, chování a projev potěšení a pečující vztah s rodičem (Browne et al., 2020). Osvojení bezpečného a efektivního krmení bradavek je složitý úkol a jeden z nejnáročnějších milníků, kterého musí většina předčasně narozených nebo vysoce rizikových kojenců dosáhnout (Lubbe, 2018). Předčasně narozené děti jsou vystaveny vyššímu riziku problémů s krmením ve srovnání s donošenými dětmi kvůli 1. Vrozeným rozdílům ve svalovém tonu, regulaci stavu, vytrvalosti a koordinaci sání-polykání-dechu; 2. Narušení vývoje mozku in utero v důsledku snížené myelinizace a poruch bílé hmoty a 3. Mají vyšší nutriční požadavky na kilogram tělesné hmotnosti než novorozenci a hůře snášejí velké objemy tekutin (Lubbe, 2018). Podobně i donošení kojenci se složitými stavy a syndromy mohou mít změněnou anatomii, fyziologii a neurovývoj, což má dopad na orální krmení.

Krmení založené na podnětech (CBF) (Lubbe, 2018) je považováno za nejlepší postup, když kojenci přecházejí na dovednosti samostatného orálního krmení. Krmení založené na podnětech je metoda, která kombinuje použití nenutričního sání (NNS) k podpoře bdělého chování při krmení, použití hodnocení chování k identifikaci připravenosti ke krmení a systematické pozorování a reakce na podněty chování kojence k regulaci frekvence. , trvání a objem orálního krmení. (Lubbe, 2018) Bylo prokázáno, že CBF má několik výhod, jako je dřívější přechod na orální krmení, zkrácení délky pobytu, zlepšená fyziologická zralost, zlepšený nutriční příjem a snížení stresu pro rodinu (Lubbe, 2018).

Existuje široká škála nástrojů pro hodnocení dovedností v oblasti výživy kojenců; v literatuře však nebyl identifikován žádný nástroj zlatého standardu kvůli nedostatečným psychometrickým testům a proveditelnosti. Vyvinuli jsme nástroj pro hodnocení dovedností kojeneckého orálního krmení s názvem SMART Tool, který poskytuje číselné skóre před a po krmení. Nástroj SMART hodnotí schopnosti krmení v pěti oblastech: stav vzrušení, motorický tonus, autonomní nestabilita, reakce na stimulaci a celkové orální dovednosti. Tyto domény tvoří zkratku SMART Tool. Synaktivní teorie vývoje (Als, 1982) poskytla teoretický základ pro návrh nástroje SMART a je také v souladu s principy traumatizované péče (Sanders & Hall, 2018), neonatálním integrativním modelem vývojové péče (Altimier, 2016), zdravím životního cyklu rozvojová intervence (Russ et al., 2022) a vývojová péče zaměřená na dítě a rodinu (Browne et al., 2020). Skóre SMART Tool po krmení klasifikuje dovednosti kojení do tří kategorií: opatrnost (25 až 60), rozvíjející se (60 až 90) a schopný (91 až 100). Nástroj SMART byl navržen tak, aby vyhovoval potřebám lékařů na jednotce intenzivní péče a poskytoval objektivní měřítko bezpečnosti a kvality krmení, které může nahradit tradiční přístup řízený objemem. Nástroj SMART byl prospektivně testován na čtyřech neonatálních jednotkách intenzivní péče (NICU) úrovně III v systému Advocate Health a ukázalo se, že je platný a spolehlivý pro hodnocení dovedností v oblasti výživy kojenců. Tento nástroj byl integrován do každodenního klinického používání na 15 NICU v rámci Advocate Health.

Analýza:

Žádné hodnocení schopnosti kojení novorozenců při výdeji Historicky se zaměřovalo na kvantitu (objem) perorálního příjmu versus kvalitu (dovednost). Americká pediatrická akademie vyžaduje „perorální krmení dostatečné k podpoře vhodného růstu“ pro kojence jako součást svého kritéria pro propuštění z nemocnice. (American Academy of Pediatrics Committee on & Newborn, 2008) Toto kritérium zachovává zaměření krmení kojenců na JIP spíše na objem než na dovednosti.

Nejvýznamnějším předpokladem lékařů je, že pokud dítě dokáže dokončit orální krmení podle objemu, je dítě vývojově zralé a má adekvátní schopnosti krmení. Žádná univerzální politika neměří úroveň dovedností kojence při orálním krmení při propuštění. Věříme, že toto je základní informace pro rodiče a pediatry, aby věděli o dovednostech kojení kojenců, jako jsou testy sluchu nebo screening srdce. Věříme, že každé shrnutí propuštění novorozence z JIP by mělo sdělit úroveň dovedností kojence v oblasti výživy ambulantním pediatrům, aby je mohli pečlivě sledovat. Tím je zajištěna kontinuita péče o bezpečnost a kvalitu krmiv.

Plán: Zhodnoťte dovednosti při propuštění

V této pilotní retrospektivní studii máme v úmyslu zhodnotit oprávněnost předpokladu, že pokud kojenec dokáže dokončit orální krmení podle objemu, dítě prokáže zralé a schopné schopnosti krmení. SMART Tool kvalifikuje úroveň dovednosti orálního krmení jako „opatrnost“, „rozvíjející se“ a „schopný“. Pokud je předpoklad platný, měli by všichni kojenci s plnou orální výživou při propuštění spadat do kategorie „schopných“. Naším prvním cílem je zkontrolovat, zda nějaké děti byly při propuštění v kategorii „opatrnost“ nebo „vývoj“. Naším druhým cílem je popsat rozložení úrovní krmných dovedností při propuštění.

Nejsilnějším dopadem této studie je vyvrácení předpokladu, že „plné orální podávání“ je totéž jako „plný rozvoj dovedností“. Toto budou pilotní data, která nám umožní provést prospektivní multicentrickou studii, abychom znovu prověřili tento předpoklad na větším souboru dat a kategorizovali úroveň krmení v různých situacích.

V budoucnu nám tato studie může pomoci se dvěma velkými dopady – 1. Změnit národní politiku pro propouštění kojenců tak, aby zahrnovala některé koncepty kvality krmení, a 2. Identifikovat ty, kteří jsou ohroženi budoucími poruchami krmení u dětí dříve, a sledovat smysluplné výsledky pro rodinu a děti. společnost.