Обзор перорального кормления младенцев и навыков (RIOS)

Ситуация: Проблемы с кормлением в младенчестве

Проблемы с кормлением являются частым осложнением для младенцев, находящихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), при этом, по оценкам, 80% младенцев испытывают трудности с кормлением во время пребывания в отделении интенсивной терапии (Pineda et al., 2020). Недостаточное пероральное питание (по объему) является одной из наиболее частых причин длительного пребывания в отделениях интенсивной терапии (Edwards et al., 2019). Проблемы с кормлением являются распространенной причиной повторной госпитализации среди недоношенных детей средней и поздней степени (Hannan et al., 2020). В крупном многоцентровом ретроспективном исследовании недоношенных детей, рожденных до 33 недель беременности, менее 4% были выписаны из отделений интенсивной терапии с использованием зонда для кормления (назогастральный или гастростомический) (Alshaikh et al., 2022) из-за серьезных проблем с кормлением. Однако в педиатрической практике метаанализ показал, что 42% недоношенных детей, родившихся до 37 недель, имели постоянные проблемы с кормлением до четырехлетнего возраста. (Pados et al., 2021) Десятикратная разница в распространенности проблем с кормлением в отделениях интенсивной терапии и педиатрических учреждениях означает, что младенцы либо имеют неадекватные навыки кормления при выписке, либо развивают их позже дома. Несоответствие в литературе ставит вопрос о том, адекватно ли мы оцениваем развитие навыков кормления в условиях отделения интенсивной терапии.

В тяжелых случаях проблемы с питанием в детстве вызывают огромный стресс у ребенка и семьи во время еды. Детское расстройство пищевого поведения (Goday et al., 2019) (PFD) определяется как нарушение перорального приема пищи, не соответствующее возрасту и связанное с медицинскими, диетическими навыками, навыками кормления и/или психосоциальной дисфункцией. Хотя подход, основанный на навыках, к лечению ПФД имеет важное значение в педиатрическом мире, информация, основанная на навыках, не в полной мере ценится в отделениях интенсивной терапии.

Предыстория: Кормление, основанное на навыках

Управление кормлением имеет решающее значение для физиологического баланса, роста, поведенческого проявления удовольствия и заботливых отношений ребенка с родителем (Browne et al., 2020). Приобретение безопасных и эффективных навыков кормления из соски — сложная задача и один из самых трудных этапов для большинства недоношенных детей или детей из группы высокого риска (Lubbe, 2018). Недоношенные дети подвергаются более высокому риску проблем с кормлением по сравнению с доношенными детьми из-за 1. Врожденных различий в мышечном тонусе, регуляции состояния, выносливости и координации сосания-глотания-дыхания; 2. Нарушение внутриутробного развития мозга за счет снижения миелинизации и нарушений белого вещества и 3. У них более высокие потребности в питании на килограмм массы тела, чем у доношенных детей, и они менее переносят большие объемы жидкости (Lubbe, 2018). Аналогичным образом, у доношенных детей со сложными состояниями и синдромами могут быть изменены анатомия, физиология и развитие нервной системы, что влияет на пероральное кормление.

Кормление по сигналу (CBF) (Lubbe, 2018) считается передовой практикой при переходе младенцев к самостоятельным навыкам перорального кормления. Кормление на основе сигналов — это метод, который сочетает в себе использование непитательного сосания (NNS) для стимулирования бодрствующего поведения при кормлении, использование поведенческой оценки для определения готовности к кормлению, а также систематическое наблюдение и реакцию на поведенческие сигналы ребенка для регулирования частоты кормления. продолжительность и объем перорального питания. (Lubbe, 2018) Было показано, что CBF имеет несколько преимуществ, таких как более ранний переход на пероральное питание, сокращение продолжительности пребывания, повышение физиологической зрелости, улучшение потребления питательных веществ и снижение стресса для семьи (Lubbe, 2018).

Существует широкий спектр инструментов оценки навыков кормления детей грудного возраста; однако в литературе не было обнаружено инструмента «золотого стандарта» из-за неадекватности психометрических тестов и их осуществимости. Мы разработали инструмент для оценки навыков орального кормления младенцев под названием SMART Tool, который выдает числовые оценки до и после кормления. Инструмент SMART оценивает навыки кормления по пяти областям: состояние возбуждения, двигательный тонус, вегетативная нестабильность, реакция на стимуляцию и общие оральные навыки. Эти домены образуют аббревиатуру SMART Tool. Синактивная теория развития (Als, 1982) обеспечила теоретическую основу для разработки инструмента SMART, а также согласуется с принципами оказания помощи с учетом травм (Sanders & Hall, 2018), моделью интегративного ухода за новорожденными (Altimier, 2016), здоровьем на протяжении всей жизни. вмешательство в развитие (Russ et al., 2022) и уход за развитием ребенка, ориентированный на семью (Browne et al., 2020). Оценка SMART Tool после кормления делит навыки кормления младенцев на три категории: осторожность (от 25 до 60), развитие (от 60 до 90) и способности (от 91 до 100). Инструмент SMART был разработан для удовлетворения потребностей врачей отделений интенсивной терапии, обеспечивая объективную оценку безопасности и качества кормления, которая может заменить традиционный подход, основанный на объеме. Инструмент SMART был проспективно протестирован в четырех отделениях интенсивной терапии новорожденных уровня III (NICU) системы Advocate Health и показал свою валидность и надежность для оценки навыков кормления младенцев. Этот инструмент был интегрирован в ежедневное клиническое использование в 15 отделениях интенсивной терапии Advocate Health.

Анализ:

Отсутствие оценки навыков кормления новорожденных при выписке. Исторически сложилось так, что основное внимание уделялось количеству (объему) перорального приема, а не качеству (навыкам). Американская академия педиатрии требует «перорального питания, достаточного для поддержания надлежащего роста» младенцев, как одного из критериев выписки из больницы. (Комитет Американской академии педиатрии по вопросам и новорожденным, 2008 г.) Этот критерий закрепляет акцент на объеме, а не на навыках вскармливания младенцев в отделении интенсивной терапии.

Наиболее важным предположением клиницистов является то, что если младенец может полноценно питаться перорально, то он является зрелым в развитии и имеет адекватные навыки кормления. Не существует универсальной политики, позволяющей измерить уровень навыков орального кормления ребенка при выписке. Мы считаем, что это важная информация для родителей и педиатров о навыках кормления младенцев, например, проверка слуха или обследование сердца. Мы считаем, что в каждом отчете о выписке новорожденного из отделения интенсивной терапии следует сообщать педиатрам амбулаторного стационара об уровне навыков кормления ребенка, чтобы они могли внимательно его контролировать. Это обеспечивает непрерывность заботы о безопасности и качестве кормов.

План: оценить навыки при выписке.

В этом пилотном ретроспективном исследовании мы намерены оценить обоснованность предположения о том, что если ребенок может полноценно питаться перорально, то он демонстрирует зрелые, способные навыки кормления. SMART Tool квалифицирует уровень навыков перорального кормления как «осторожный», «развивающийся» и «способный». Если предположение верно, то все дети, получающие полноценное пероральное питание при выписке, должны относиться к категории «дееспособных». Наша первая цель — проверить, были ли при выписке какие-либо младенцы из категории «осторожно» или «развивающиеся». Наша вторая цель – описать распределение уровней навыков кормления при выписке.

Самое мощное воздействие этого исследования развенчивает предположение, что «полное пероральное питание» — это то же самое, что «полное развитие навыков». Это будут пилотные данные, которые позволят нам провести проспективное многоцентровое исследование, чтобы перепроверить это предположение на более крупном наборе данных и классифицировать уровень кормления в различных ситуациях.

В будущем это исследование может помочь нам добиться двух больших результатов: 1. Изменить национальную политику в отношении выписки младенцев, включив в нее некоторые концепции качества кормления, и 2. Выявить тех, кто подвержен риску будущих нарушений питания у детей, на раннем этапе и отслеживать значимые результаты для семьи и детей. общество.