Genomgång av spädbarns oral matning och färdigheter (RIOS)

Situation: Matningsproblem i spädbarnsåldern

Matningsproblem är en frekvent komplikation för spädbarn på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU), med uppskattningsvis 80 % av spädbarnen som upplever matsvårigheter under sin vistelse på intensivvårdsavdelningen (Pineda et al., 2020). Otillräcklig oral matning (volymmässigt) är en av de vanligaste orsakerna till förlängda vistelser på intensivvårdsavdelningen (Edwards et al., 2019). Matningsproblem är vanliga orsaker till återinläggning på sjukhus i den måttliga och sena prematura befolkningen (Hannan et al., 2020). I en stor multicenter retrospektiv studie av för tidigt födda barn födda före 33 veckors graviditet, skrevs mindre än 4 % ut från NICU med matningssondar (nasogastrisk eller gastrostomi) (Alshaikh et al., 2022) för allvarliga matningsproblem. Men i den pediatriska miljön fann en metaanalys att 42 % av för tidigt födda barn födda före 37 veckor hade pågående matproblem före fyra års ålder. (Pados et al., 2021) 10x skillnaden i förekomsten av ätproblem i NICU och pediatriska miljöer innebär att spädbarn antingen har otillräckliga matningsförmåga vid utskrivning eller utvecklar dem senare hemma. Skillnaden i litteraturen väcker frågan om huruvida vi på ett adekvat sätt bedömer utvecklingen av utfodringskicklighet i NICU-miljön.

I allvarliga fall orsakar matproblem i barndomen enorm stress för barnet och familjen vid måltiderna. Pediatric Feeding Disorder (Goday et al., 2019) (PFD) definieras som nedsatt oralt intag som inte är åldersanpassat och är associerat med medicinska, näringsmässiga, matningsförmåga och/eller psykosociala dysfunktioner. Medan ett färdighetsbaserat tillvägagångssätt för att behandla PFD är väsentligt i den pediatriska världen, är kunskapsbaserad information inte helt uppskattad på NICU.

Bakgrund: Färdighetsbaserad utfodring

Mathantering är central för barnets fysiologiska balans, tillväxt, beteendemässiga uppvisning av njutning och en uppfostrande relation med föräldern (Browne et al., 2020). Att skaffa sig säkra och effektiva färdigheter med bröstvårtor är en komplex uppgift och en av de mest utmanande milstolparna för de flesta för tidigt födda eller högriskbarn att uppnå (Lubbe, 2018). För tidigt födda barn löper högre risk att få problem med maten jämfört med fullgångna spädbarn på grund av 1. Medfödda skillnader i muskeltonus, tillståndsreglering, uthållighet och koordination av sug-svala-andning; 2. Störning av in utero hjärnans utveckling på grund av minskad myelinisering och störningar av vita substanser, och 3. De har högre näringsbehov per kilo kroppsvikt än fullgångna spädbarn och är mindre toleranta mot höga vätskevolymer (Lubbe, 2018). På samma sätt kan fullgångna spädbarn med komplexa tillstånd och syndrom ha förändrad anatomi, fysiologi och neuroutveckling, vilket påverkar oral matning.

Cue-based feeding (CBF) (Lubbe, 2018) anses vara bästa praxis när spädbarn övergår till oberoende orala matningsfärdigheter. Cue-baserad utfodring är en metod som kombinerar användningen av icke-närande sugning (NNS) för att främja vaket beteende för utfodring, användningen av beteendebedömning för att identifiera beredskap för matning, och systematisk observation av och svar på spädbarns beteendesignaler för att reglera frekvensen , varaktighet och volym av oral matning. (Lubbe, 2018) CBF har visat sig ha flera fördelar, såsom tidigare övergång till oral matning, minskad vistelsetid, förbättrad fysiologisk mognad, förbättrat näringsintag och minskad stress på familjen (Lubbe, 2018).

Det finns ett brett utbud av bedömningsverktyg för spädbarnsmatning; dock har inget guldstandardverktyg identifierats i litteraturen på grund av otillräckliga psykometriska tester och genomförbarhet. Vi utvecklade ett bedömningsverktyg för oral matning för spädbarn som heter SMART Tool, som ger en numerisk poäng före och efter matning. SMART-verktyget utvärderar matningsfärdigheter inom fem områden: upphetsning, motorisk tonus, autonom instabilitet, respons på stimulering och totala orala färdigheter. Dessa domäner utgör akronymen för SMART Tool. Synactive Theory of Development (Als, 1982) gav den teoretiska grunden för SMART-verktygets design och överensstämmer även med traumainformerade vårdprinciper (Sanders & Hall, 2018), neonatal integrativ utvecklingsvårdsmodell (Altimier, 2016), livsförloppshälsa utvecklingsintervention (Russ et al., 2022) och spädbarnsfamiljcentrerad utvecklingsvård (Browne et al. al., 2020). SMART Tool-poängen efter matning klassificerar spädbarnsmatningsförmågan i tre kategorier: försiktighet (25 till 60), utvecklande (60 till 90) och kapabel (91 till 100). SMART-verktyget har utformats för att möta behoven hos kliniker på intensivvårdsavdelningen och ger ett objektivt mått på säkerheten och kvaliteten på matningar som kan ersätta den traditionella volymdrivna metoden. SMART-verktyget testades prospektivt på fyra nivå III neonatala intensivvårdsenheter (NICU) i Advocate Health-systemet och visade sig vara giltigt och tillförlitligt för bedömning av spädbarnsmatningsförmåga. Detta verktyg har integrerats i den dagliga kliniska användningen på 15 NICUs inom Advocate Health.

Analys:

Ingen bedömning av nyfödd matningsförmåga vid utskrivning Historiskt har det varit fokus på kvantiteten (volymen) av oralt intag kontra kvaliteten (förmågan). American Academy of Pediatrics kräver "oral matning tillräcklig för att stödja lämplig tillväxt" för spädbarn som en del av sitt kriterium för sjukhusutskrivning. (American Academy of Pediatrics Committee on & Newborn, 2008) Detta kriterium vidmakthåller fokus på volym snarare än skicklighet för spädbarnsmatning på NICU.

Läkares viktigaste antagande är att om ett spädbarn kan fullborda oral matning i volym, är spädbarnet utvecklingsmoget och har adekvat matningsförmåga. Ingen universell policy mäter spädbarnets orala matningsförmåga vid utskrivning. Vi tror att detta är viktig information för föräldrar och barnläkare att veta om spädbarns matningsförmåga, som hörseltest eller hjärtscreening. Vi anser att varje sammanfattning av neonatal utskrivning från NICU bör kommunicera spädbarnets matningsnivå till polikliniska barnläkare så att de kan övervaka den noggrant. Att göra det ger kontinuitet i omsorgen om säkerheten och kvaliteten på foder.

Plan: Utvärdera färdigheter vid utskrivning

I denna retrospektiva pilotstudie avser vi att utvärdera legitimiteten i antagandet att om ett spädbarn kan fullborda oral matning i volym, visar spädbarnet mogna, kapabla matningsfärdigheter. SMART Tool kvalificerar färdighetsnivån för oral matning som "försiktighet", "utvecklande" och "kapabel". Om antagandet är giltigt, bör alla spädbarn med full oral matning vid utskrivning vara i kategorin "kapabel". Vårt första mål är att kontrollera om några spädbarn var i kategorierna "försiktighet" eller "under utveckling" vid utskrivningen. Vårt andra syfte är att beskriva fördelningen av utfodringskompetensnivåer vid utskrivning.

Den här studiens mest kraftfulla effekt är att skingra antagandet att "full oral matning" är detsamma som "full kompetensutveckling." Detta kommer att vara pilotdata för att göra det möjligt för oss att göra en prospektiv multicenterstudie för att kontrollera detta antagande på nytt på en större datauppsättning och kategorisera utfodringsnivån i olika situationer.

I framtiden kan den här studien hjälpa oss med två stora effekter - 1. Ändra nationell policy för utskrivning av spädbarn till att inkludera några begrepp om matningskvalitet, och 2. Identifiera dem som löper risk för framtida pediatriska ätstörningar tidigare och övervaka meningsfulla resultat för familj och familj. samhälle.