Katsaus imeväisten suun kautta ruokinnasta ja taidoista (RIOS)

Tilanne: Ruokintaongelmat lapsenkengissä

Ruokintaongelmat ovat tavallinen komplikaatio vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä (NICU) oleville imeväisille, ja arviolta 80 prosentilla vauvoista on syömisvaikeuksia NICU-oleskelunsa aikana (Pineda et al., 2020). Riittämätön oraalinen ruokinta (tilavuuden mukaan) on yksi yleisimmistä syistä pitkittyneeseen NICU-hoitoon (Edwards et al., 2019). Ruokintaongelmat ovat yleisiä syitä sairaalaan takaisin ottamiseen kohtalaisessa ja myöhäisessä keskosryhmässä (Hannan et al., 2020). Laajassa monikeskustutkimuksessa ennen 33 raskausviikkoa syntyneistä keskosista alle 4 % poistettiin NICU:sta syöttöputkien (nenä-maha- tai gastrostomia) avulla (Alshaikh et al., 2022) vakavien ruokintaongelmien vuoksi. Lapsilla tehdyssä meta-analyysissä kuitenkin havaittiin, että 42 prosentilla ennen 37 viikkoa syntyneistä keskosista oli jatkuvia syömisongelmia ennen neljän vuoden ikää. (Pados et al., 2021) Kymmenkertainen ero ruokintaongelmien esiintyvyydessä NICU:ssa ja lastenhoidossa viittaa siihen, että imeväisillä on joko riittämättömät ruokintataidot kotiutumisen yhteydessä tai ne kehittyvät myöhemmin kotona. Kirjallisuuden erot herättävät kysymyksen siitä, arvioimmeko ruokintataitojen kehittymistä riittävästi NICU-ympäristössä.

Vaikeissa tapauksissa lapsuuden ruokintaongelmat aiheuttavat valtavaa stressiä lapselle ja perheelle ruokailun yhteydessä. Pediatric Feeding Disorder (Goday et al., 2019) (PFD) määritellään heikentyneeksi suun kautta nautittavaksi, joka ei sovi ikään ja liittyy lääketieteellisiin, ravitsemuksellisiin, ruokintataitoihin ja/tai psykososiaalisiin toimintahäiriöihin. Vaikka taitoon perustuva lähestymistapa PFD:n hoitoon on olennainen lasten maailmassa, taitoihin perustuvaa tietoa ei täysin arvosteta NICU:ssa.

Tausta: Taitoperusteinen ruokinta

Ruokinnan hallinta on keskeistä vauvan fysiologiselle tasapainolle, kasvulle, käytökselliselle nautinnon osoittamiselle ja hoitavalle suhteelle vanhemman kanssa (Browne et al., 2020). Turvallisten ja tehokkaiden nänninruokintataitojen hankkiminen on monimutkainen tehtävä ja yksi haastavimmista virstanpylväistä useimmille keskosille tai riskialttiille vauvoille (Lubbe, 2018). Keskosilla on suurempi riski saada ruokintaongelmia verrattuna syntyneisiin vauvoihin johtuen 1. synnynnäisistä eroista lihasjänteessä, tilan säätelyssä, kestävyydessä ja imemisen, nielemisen ja hengityksen koordinaatiossa; 2. Aivojen kohdunsisäisen kehityksen häiriö heikentyneen myelinoinnin ja valkoisen aineen häiriöiden vuoksi, ja 3. Heillä on korkeammat ravintotarpeet painokiloa kohden kuin täysiaikaisilla vauvoilla, ja he sietävät vähemmän suuria nestemääriä (Lubbe, 2018). Vastaavasti täysiaikaisilla vauvoilla, joilla on monimutkaisia ​​sairauksia ja oireyhtymiä, voi olla muuttunut anatomia, fysiologia ja hermoston kehitys, mikä vaikuttaa suun kautta tapahtuvaan ruokintaan.

Vihjein perustuvaa ruokintaa (CBF) (Lubbe, 2018) pidetään parhaana käytäntönä, kun vauvat siirtyvät itsenäiseen suun kautta ruokintataitoon. Vihjeihin perustuva ruokinta on menetelmä, jossa yhdistyvät ei-ravitsemuksellisen imemisen (NNS) käyttö hereillä olevan ruokintakäyttäytymisen edistämiseksi, käyttäytymisarvioinnin käyttö ruokintavalmiuden tunnistamiseksi sekä vauvan käyttäytymisvihjeiden systemaattinen tarkkailu ja reagointi taajuuden säätelemiseksi. , suun kautta annettujen ruokien kesto ja määrä. (Lubbe, 2018) CBF:llä on osoitettu olevan useita etuja, kuten aikaisempi siirtyminen suun kautta tapahtuvaan ruokintaan, lyhentynyt oleskelun kesto, parantunut fysiologinen kypsyys, parantunut ravinnonsaanti ja perheen stressin väheneminen (Lubbe, 2018).

On olemassa laaja valikoima imeväisten ruokintataitojen arviointityökaluja; kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole tunnistettu kultaisen standardin työkalua riittämättömien psykometristen testien ja toteutettavuuden vuoksi. Kehitimme pikkulasten suun ruokintataitojen arviointityökalun nimeltä SMART Tool, joka antaa numeerisen pistemäärän ennen ja jälkeen ruokinnan. SMART-työkalu arvioi ruokintataitoja viidellä osa-alueella: kiihottumisen tila, motorinen sävy, autonominen epävakaus, vaste stimulaatioon ja suulliset taidot. Nämä verkkotunnukset muodostavat SMART Toolin lyhenteen. Synactive Theory of Development (Als, 1982) tarjosi teoreettisen perustan SMART-työkalun suunnittelulle ja on myös linjassa traumatietoisen hoidon periaatteiden (Sanders & Hall, 2018), vastasyntyneiden integratiivisen kehityshoidon mallin (Altimier, 2016), elämänkulun terveyden kanssa. kehitysinterventio (Russ et al., 2022) ja lapsiperhekeskeinen kehityshoito (Browne et al. al., 2020). Ruokinnan jälkeinen SMART Tool -pistemäärä luokittelee vauvan ruokintataidot kolmeen luokkaan: varovaisuus (25 - 60), kehittyvä (60 - 90) ja kykenevä (91 - 100). SMART-työkalu on suunniteltu vastaamaan NICU-kliinikon tarpeisiin, ja se tarjoaa objektiivisen mittauksen ruokinnan turvallisuudesta ja laadusta, joka voi korvata perinteisen tilavuuspainotteisen lähestymistavan. SMART-työkalua testattiin prospektiivisesti neljässä tason III vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä (NICU) Advocate Health -järjestelmässä ja sen osoitettiin olevan kelvollinen ja luotettava imeväisten ruokintataitojen arvioinnissa. Tämä työkalu on integroitu päivittäiseen kliiniseen käyttöön Advocate Healthin 15 NICU:ssa.

Analyysi:

Ei vastasyntyneiden ruokintataitojen arviointia Dischargessa Historiallisesti on keskitytty suun kautta nautitun määrän (volyymin) laatuun (taitoon). American Academy of Pediatrics edellyttää "suun kautta annettavaa ruokintaa, joka on riittävä tukemaan sopivaa kasvua" vauvoille osana sairaalan kotiuttamiskriteeriään. (American Academy of Pediatrics Committee on & Newborn, 2008) Tämä kriteeri jatkaa keskittymistä määrään pikemminkin kuin taitoihin imeväisten ruokinnassa NICU:ssa.

Lääkäreiden merkittävin oletus on, että jos vauva pystyy täydentämään suun kautta tapahtuvan ruokinnan tilavuuden mukaan, vauva on kehityskypsä ja hänellä on riittävät ruokintataidot. Mikään yleinen politiikka ei mittaa vauvan suun ruokintataitojen tasoa kotiutuksen yhteydessä. Uskomme, että tämä on tärkeää tietoa vanhemmille ja lastenlääkäreille imeväisten ruokintataidoista, kuten kuulokokeista tai sydänseulonnasta. Uskomme, että jokaisen NICU:n vastasyntyneen kotiutusyhteenvedon tulisi ilmoittaa vauvan ruokintataitojen taso avohoidon lastenlääkäreille, jotta he voivat seurata sitä tarkasti. Tämä takaa jatkuvan huolenpidon rehujen turvallisuudesta ja laadusta.

Suunnitelma: Arvioi taidot poistumisen yhteydessä

Tässä retrospektiivisessä pilottitutkimuksessa aiomme arvioida sen olettamuksen oikeutusta, että jos vauva pystyy syöttämään suun kautta tilavuuksia, hänellä on kypsät ja kyvykkäät ruokintataidot. SMART Tool luokittelee suullisen ruokinnan taitotason "varovaiseksi", "kehittäväksi" ja "kykyiseksi". Jos olettamus on pätevä, kaikkien imeväisten, jotka saavat täydellistä oraalista ruokaa kotiutuksen yhteydessä, tulisi kuulua "kykyisten" luokkaan. Ensimmäinen tavoitteemme on tarkistaa, kuuluivatko vauvat "varovaisuus" tai "kehittyvä" luokkiin poistuessaan. Toinen tavoitteemme on kuvata ruokintataitojen jakautumista kotiutuksen yhteydessä.

Tämän tutkimuksen voimakkain vaikutus on kumota olettamus, että "täysi suullinen syöttäminen" on sama asia kuin "täysi taitojen kehittäminen". Tämä on pilottitietoa, jonka avulla voimme tehdä tulevan monikeskustutkimuksen tarkistaaksemme tämän oletuksen uudelleen laajemmasta tietojoukosta ja luokitella ruokintatason eri tilanteissa.

Tulevaisuudessa tämä tutkimus voi auttaa meitä kahdella suurella vaikutuksella: 1. Muutetaan kansallista politiikkaa imeväisten kotiuttamiseen sisällyttämällä siihen joitain ruokinnan laatua koskevia käsitteitä ja 2. Tunnistamme ne, jotka ovat vaarassa saada lasten syömishäiriöitä aikaisemmin, ja seuraamme mielekkäitä tuloksia perheelle ja yhteiskuntaan.