Ultrazvuková řízená střední čára vs. Paramediánská kontinuální spinální anestézie u starších osob

Do studie budou zahrnuti všichni starší pacienti nad 65 let, u kterých je plánována elektivní operace zlomeniny kyčle v kontinuální spinální anestezii.

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin pomocí softwaru pro generování náhodných čísel (Research Randomizer verze 4.0) Skupina (PML): podstoupí konvenční orientační řízenou paramediánskou kontinuální spinální anestezii Skupina (MUS) : podstoupí ultrazvukem řízenou kontinuální spinální anestezii ve střední čáře Písemný informovaný souhlas budou získány od všech účastníků, kteří budou zaslepeni, pokud jde o jejich přidělenou skupinu.

Po zavedení základního monitorování (3svodové EKG, pulzní oxymetrie a neinvazivní krevní tlak) a intravenózním přístupu bude všem pacientům provedena fascia-iliaca ultrazvukem naváděná blokáda ve zlomenině kyčle injekcí 20 ml 1,5 % lidokain.

O 15 minut později bude pacient s pomocí asistenta umístěn na hranu operačního stolu do klenuté polohy zad.

V obou skupinách bude kontinuální spinální anestezie (CSA) prováděna jedním ze tří anesteziologů (dva rezidenti ve čtvrtém ročníku anestezie a jeden docent), každý má dostatečné zkušenosti s prováděním neuroaxiálních ultrazvukových skenů před zahájením studie. Aby toho dosáhli, použijí Tuohyho jehlu 18 gauge s intratekálním katétrem 22 gauge.

Ve skupině PML:

Anesteziolog nakreslí čáru 10. žebra a poté palpací identifikuje nejvýraznější trnový výběžek pod ním. V této úrovni označí na kůži pacienta bod vpichu, který bude 1 cm laterálně a 1 cm kaudálně od kaudálního okraje zvoleného trnového výběžku.

Po infiltraci kůže 3 ml 1% lidokainu na označeném místě zavede anesteziolog tuohyho jehlu v kefalomedálním směru 10 až 15° mimo sagitální rovinu.

při odběru mozkomíšního moku se katétr CSA (kontinuální spinální anestezie) posune o 3 cm hlavičkou do intratekálního prostoru a přilepí se ke kůži.

Poté bude pacient vrácen do dorzální polohy a intratekálně mu bude katetrem injikováno objem 30 ug fentanylu a 3 ml 0,1% izobarového bupivakainu.

Intervertebrální úroveň, na které bude injekce provedena, bude snímána ultrazvukem na konci operace, před vytažením CSA katétru.

Ve skupině MUS:

Anesteziolog použije přenosnou ultrasonografii se zakřivenou 2-5 MHz (Mega Hertz) sondou k detekci křížové kosti v paramediálním sagitálním šikmém zobrazení (PSO) neuroaxy.

Poté bude převodník přemístěn hlavičkou, aby naskenoval kvalitu interspinózních prostorů od L5/S1 do L2/L3. Jako meziprostor pro injekci bude zvolen interlaminární prostor, který bude mít nejlepší kvalitu PSO, tj. nejčistší a největší ultrazvukový obraz zadního komplexu (ligamentum flavum a zadní plena pleny mozkové) a předního komplexu (zadní podélný vaz a přední plena pleny mozkové).

Na této úrovni se použije značka kůže k označení středu krátkých okrajů sondy. Poté se sonda otočí o 90°, aby se získal příčný středový pohled (TM) a stejným způsobem se označí střed krátkých okrajů sondy.

Průsečík těchto dvou značek bude použit jako bod vstřikování. Podobně bude kůže infiltrována lidokainem a tuohy jehla bude zavedena do cefalomediální roviny s úhlem hlavy odhadnutým podle sklonu sondy v pohledu TM. V této skupině nebude anesteziolog prohmatávat orientační body kromě změny techniky. zbytek postupu budou provedeny stejné kroky.

V obou skupinách by byla v případě neúspěšnosti po 3 pokusech použita alternativní technika (orientační/ultrazvukem naváděný paramediální přístup pro MUS Group; orientační/ultrazvukový střední přístup pro PML Group).

Pro všechny účastníky bude během celého postupu dodržována přísná asepse. Vzdálenost potřebná k dosažení intratekálního prostoru od kůže bude zaznamenávána a kvalita vybraných interspinózních prostorů bude zaznamenána v ultrazvukových zobrazeních PSO a TM pomocí předem definované stupnice ( dobrý = viditelný zadní i přední komplex ; střední = viditelný zadní nebo přední komplex špatný = není vidět žádný komplex)