Срединная анестезия под ультразвуковым контролем и ориентировочная парамедиальная непрерывная спинальная анестезия у пожилых людей

В исследование будут включены все пожилые пациенты старше 65 лет, которым предстоит плановая операция по поводу перелома бедра под постоянной спинальной анестезией.

Пациенты будут случайным образом разделены на две группы с использованием программного обеспечения для генерации случайных чисел (Research Randomizer Version 4.0). Группа (PML): пройдет традиционную парамедианную непрерывную спинальную анестезию под контролем ориентиров. Группа (MUS): пройдет непрерывную срединную спинальную анестезию под ультразвуковым контролем. Письменное информированное согласие. будут получены от всех участников, которые будут скрыты от выделенной им группы.

После установления исходного мониторинга (ЭКГ в 3 отведениях, пульсоксиметрия и неинвазивное артериальное давление) и внутривенного доступа всем пациентам будет выполнена фасциально-подвздошная блокада под контролем УЗИ при переломе бедра путем инъекции 20 мл 1,5% раствора. лидокаин.

Через 15 минут с помощью ассистента пациента укладывают на край операционного стола, выгнув спину.

В обеих группах непрерывная спинальная анестезия (CSA) будет выполняться одним из трех анестезиологов (двое ординаторов на четвертом году обучения анестезии и один доцент), каждый из которых имеет достаточный опыт проведения нейроаксиального ультразвукового сканирования перед исследованием. Для этого они будут использовать иглу Туохи 18 калибра и интратекальный катетер 22 калибра.

В группе ПМЛ:

Анестезиолог сначала нарисует линию 10-го ребра, а затем с помощью пальпации определит наиболее выступающий остистый отросток под ним. На этом уровне он отмечает на коже пациента точку инъекции, которая будет находиться на 1 см латеральнее и 1 см каудальнее каудального края выбранного остистого отростка.

После инфильтрации кожи 3 мл 1% лидокаина в отмеченном месте анестезиолог вводит иглу Туохи в цефаломедиальном направлении на 10–15° от сагиттальной плоскости.

Когда будет получена спинномозговая жидкость, катетер CSA (непрерывной спинальной анестезии) будет продвинут на 3 см краниально в интратекальное пространство и приклеен к коже.

Затем пациента возвращают в положение на спине и интратекально через катетер вводят 30 мкг фентанила и 3 мл 0,1% изобарного бупивакаина.

Межпозвонковый уровень, на котором будет сделана инъекция, будет просканирован ультразвуком в конце операции, перед извлечением катетера ПСА.

В группе МУС:

Анестезиолог будет использовать портативный ультразвуковой аппарат с изогнутым датчиком 2–5 МГц (мегагерц) для обнаружения крестца в парамедианной сагиттальной косой проекции (PSO) нервной оси.

Затем датчик перемещают краниально для сканирования качества межостистых промежутков от L5/S1 до L2/L3. В качестве промежутка для инъекции будет выбрано межламинарное пространство, которое будет иметь наилучшее качество PSO, т.е. самое четкое и крупное ультразвуковое изображение заднего комплекса (желтая связка и задняя твердая мозговая оболочка) и переднего комплекса (задняя продольная связка и передняя твердая мозговая оболочка).

На этом уровне маркером кожи будет отмечена середина коротких границ зонда. После этого датчик поворачивают на 90°, чтобы получить поперечный срединный вид (TM), и таким же образом отмечают середину коротких границ датчика.

Пересечение этих двух отметок будет использоваться в качестве точки инъекции. Аналогичным образом кожа будет пропитана лидокаином, и игла Туохи будет введена в цефаломедиальной плоскости с краниальным углом, определяемым по наклону зонда в ТМ-виде. В этой группе анестезиолог не будет пальпировать ориентиры, за исключением изменения техники. В остальной части процедуры будут выполняться те же действия.

В обеих группах в случае безуспешности после 3 попыток будет использоваться альтернативный метод (парамедианный подход под контролем ориентира/УЗИ для группы MUS; срединный подход под контролем ориентира/УЗИ для группы PML).

Для всех участников на протяжении всей процедуры будет соблюдаться строгая асептика. Будет записано расстояние, необходимое для достижения интратекального пространства от кожи, а качество выбранных межостистых пространств будет отмечено на ультразвуковых изображениях PSO и TM с использованием заранее определенной шкалы ( хорошо = виден как задний, так и передний комплекс; средний = виден задний или передний комплекс; плохо = ни один комплекс не виден;