Ligne médiane guidée par échographie vs anesthésie rachidienne continue paramédiane historique chez les personnes âgées

Tous les patients âgés de plus de 65 ans devant subir une intervention chirurgicale élective pour fracture de la hanche sous anesthésie rachidienne continue seront inclus dans l'étude.

Les patients seront répartis au hasard en deux groupes à l'aide d'un logiciel de génération de nombres aléatoires (Research Randomizer Version 4.0) Groupe (PML) : subira une anesthésie rachidienne continue paramédiane guidée conventionnelle. Groupe (MUS) : subira une anesthésie rachidienne continue médiane guidée par échographie Un consentement éclairé écrit sera obtenu auprès de tous les participants, qui ne connaîtront pas le groupe qui leur a été attribué.

Après avoir établi une surveillance de base (ECG 3 dérivations, oxymétrie de pouls et tension artérielle non invasive) et un accès intraveineux, un bloc échoguidé fascia-iliaque au niveau de la hanche fracturée sera réalisé pour tous les patients par l'injection de 20 ml de 1,5 %. lidocaïne.

15 minutes plus tard, avec l'aide d'un assistant, le patient sera positionné au bord de la table d'opération dans une posture cambrée.

Dans les deux groupes, la rachianesthésie continue (CSA) sera réalisée avec l'un des trois anesthésistes (deux résidents en quatrième année de formation en anesthésie et un professeur agrégé), chacun ayant une expérience suffisante dans la réalisation d'échographies neuraxiales avant l'étude. Pour y parvenir, ils utiliseront une aiguille Tuohy de calibre 18 avec un cathéter intrathécal de calibre 22.

Dans le groupe PML :

L'anesthésiste commencera par tracer la ligne de la 10ème côte puis il identifiera par palpation l'apophyse épineuse la plus proéminente en dessous. A ce niveau il marquera sur la peau du patient le point d'injection qui sera à 1 cm latéral et 1 cm caudal par rapport au bord caudal de l'apophyse épineuse choisie.

Après infiltration cutanée avec 3 ml de lidocaïne à 1% au niveau du site marqué, l'anesthésiste introduira l'aiguille tuohy dans une direction céphalomédiale à 10 à 15° du plan sagittal.

lorsque le liquide céphalo-rachidien sera obtenu, le cathéter CSA (anesthésie rachidienne continue) sera avancé de 3 cm en direction céphalique par rapport à l'espace intrathécal et scotché sur la peau.

Le patient sera ensuite remis en position dorsale et un volume de 30 ug de fentanyl et 3 ml de bupivacaïne isobar à 0,1% seront injectés par voie intrathécale via le cathéter.

Le niveau intervertébral auquel l'injection sera effectuée sera scanné par échographie à la fin de l'intervention chirurgicale, avant le retrait du cathéter CSA.

Dans le groupe MUS :

L'anesthésiologiste utilisera une échographie portable avec une sonde incurvée de 2 à 5 MHz (Mega Hertz) pour détecter le sacrum dans la vue oblique sagittale paramédiane (PSO) du neuroaxe.

Ensuite, le transducteur sera déplacé vers le haut pour scanner la qualité des espaces interépineux de L5/S1 à L2/L3. L'espace interlaminaire qui aura la meilleure qualité PSO, c'est-à-dire l'image échographique la plus claire et la plus grande du complexe postérieur (ligament jaune et dure-mère postérieure) et complexe antérieur (ligament longitudinal postérieur et dure-mère antérieure) sera choisi comme espace intermédiaire pour l'injection.

À ce niveau, un marqueur cutané sera utilisé pour marquer le milieu des bords courts de la sonde. Ensuite, la sonde sera tournée de 90 ° pour obtenir la vue médiane transversale (TM) et de la même manière, le point médian des bords courts de la sonde sera marqué.

L'intersection de ces deux repères servira de point d'injection. De même, la peau sera infiltrée de lidocaïne et l'aiguille tuohy sera insérée dans le plan céphalo-médial avec un angle céphalique estimé par l'inclinaison de la sonde dans la vue TM. Dans ce groupe, l'anesthésiste ne palpera pas les repères sauf en changeant de technique. reste de la procédure, les mêmes étapes seront suivies.

Dans les deux groupes, une technique alternative serait utilisée en cas d'échec après 3 tentatives (approche paramédiane guidée par repère/échographie pour le groupe MUS ; approche médiane par repère/échographie pour le groupe PML).

Pour tous les participants, une asepsie stricte sera respectée tout au long de l'intervention. La distance nécessaire pour atteindre l'espace intrathécal depuis la peau sera enregistrée et la qualité des espaces interépineux choisis sera notée dans les vues échographiques PSO et TM à l'aide d'une échelle prédéfinie ( bon = complexe postérieur et antérieur visible ; intermédiaire = complexe postérieur ou antérieur visible ; mauvais = aucun complexe visible)