Ultraschallgeführte Mittellinienanästhesie vs. Landmark Paramedian Kontinuierliche Spinalanästhesie bei älteren Menschen

Alle älteren Patienten über 65 Jahre, bei denen eine elektive Operation wegen einer Hüftfraktur unter kontinuierlicher Spinalanästhesie geplant ist, werden in die Studie einbezogen.

Die Patienten werden mithilfe einer Software zur Generierung von Zufallszahlen (Research Randomizer Version 4.0) nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Gruppe (PML): wird einer konventionellen, durch Orientierungspunkte gesteuerten, paramedianen, kontinuierlichen Spinalanästhesie unterzogen. Gruppe (MUS): wird sich einer ultraschallgeführten, kontinuierlichen Spinalanästhesie in der Mittellinie unterziehen. Eine schriftliche Einverständniserklärung wird von allen Teilnehmern eingeholt, die hinsichtlich ihrer zugewiesenen Gruppe verblindet sind.

Nach der Einrichtung einer Basisüberwachung (3-Kanal-EKG, Pulsoximetrie und nicht-invasiver Blutdruck) und eines intravenösen Zugangs wird bei allen Patienten eine ultraschallgesteuerte Fascia-iliaca-Blockade an der gebrochenen Hüfte durch die Injektion von 20 ml einer 1,5 %igen Lösung durchgeführt. Lidocain.

15 Minuten später wird der Patient mit Hilfe eines Assistenten in gewölbter Rückenhaltung an der Kante des Operationstisches positioniert.

In beiden Gruppen wird die kontinuierliche Spinalanästhesie (CSA) mit einem von drei Anästhesisten durchgeführt (zwei Assistenzärzte im vierten Ausbildungsjahr Anästhesie und ein außerordentlicher Professor), die jeweils über ausreichende Erfahrung in der Durchführung neuroaxialer Ultraschalluntersuchungen vor der Studie verfügen. Um dies zu erreichen, verwenden sie eine 18-Gauge-Tuohy-Nadel mit einem 22-Gauge-Intrathekalkatheter.

In der Gruppe PML:

Der Anästhesist zeichnet zunächst die Linie der 10. Rippe und identifiziert dann durch Abtasten den hervorstechendsten Dornfortsatz darunter. Auf dieser Höhe markiert er auf der Haut des Patienten den Injektionspunkt, der 1 cm lateral und 1 cm kaudal der kaudalen Kante des gewählten Dornfortsatzes liegt.

Nach der Infiltration der Haut mit 3 ml 1 %igem Lidocain an der markierten Stelle führt der Anästhesist die Tuohy-Nadel in kephalomedialer Richtung 10 bis 15° von der Sagittalebene entfernt ein.

Wenn Zerebrospinalflüssigkeit entnommen wird, wird der CSA-Katheter (kontinuierliche Spinalanästhesie) 3 cm nach Kopf in den intrathekalen Raum vorgeschoben und auf die Haut geklebt.

Der Patient wird dann in die Rückenlage zurückgebracht und ein Volumen von 30 µg Fentanyl und 3 ml 0,1 % isobarem Bupivacain wird intrathekal über den Katheter injiziert.

Die Zwischenwirbelebene, auf der die Injektion durchgeführt wird, wird am Ende der Operation vor dem Zurückziehen des CSA-Katheters mit Ultraschall gescannt.

In der Gruppe MUS:

Der Anästhesist wird einen tragbaren Ultraschall mit einer gebogenen 2-5-MHz-Sonde (Megahertz) verwenden, um das Kreuzbein in der paramedianen sagittalen Schrägansicht (PSO) der Neuroachse zu erkennen.

Anschließend wird der Schallkopf nach Kopf bewegt, um die Qualität der Interspinalräume von L5/S1 bis L2/L3 zu scannen. Als Zwischenraum für die Injektion wird der interlaminare Raum gewählt, der die beste PSO-Qualität aufweist, d. h. das klarste und größte Ultraschallbild des hinteren Komplexes (Ligamentum flavum und hintere Dura) und des vorderen Komplexes (hinteres Längsband und vordere Dura).

Auf dieser Ebene wird ein Hautmarker verwendet, um den Mittelpunkt der kurzen Ränder der Sonde zu markieren. Anschließend wird die Sonde um 90° gedreht, um die transversale Medianansicht (TM) zu erhalten, und auf die gleiche Weise wird der Mittelpunkt der kurzen Ränder der Sonde markiert.

Der Schnittpunkt dieser beiden Markierungen wird als Injektionspunkt verwendet. In ähnlicher Weise wird die Haut mit Lidocain infiltriert und die Tuohy-Nadel wird in der Cephalomedialebene mit einem Kopfwinkel eingeführt, der durch die Sondenneigung in der TM-Ansicht geschätzt wird. In dieser Gruppe wird der Anästhesist die Orientierungspunkte nicht palpieren, außer er ändert die Technik. Für die Für den Rest des Verfahrens werden die gleichen Schritte befolgt.

In beiden Gruppen würde eine alternative Technik verwendet werden, wenn sie nach drei Versuchen erfolglos bliebe (Landstein-/Ultraschall-geführter paramedianer Ansatz für die MUS-Gruppe; Landmark-/Ultraschall-Mittellinien-Ansatz für die PML-Gruppe).

Bei allen Teilnehmern wird während des gesamten Eingriffs eine strikte Asepsis eingehalten. Der Abstand, der erforderlich ist, um den intrathekalen Raum von der Haut zu erreichen, wird aufgezeichnet und die Qualität der ausgewählten interspinösen Räume wird in den PSO- und TM-Ultraschallansichten anhand einer vordefinierten Skala vermerkt ( gut = sowohl der hintere als auch der vordere Komplex sichtbar; mittelmäßig = hinterer oder vorderer Komplex sichtbar; schlecht = keiner der beiden Komplexe sichtbar;