Ciągłe znieczulenie kręgosłupa pod kontrolą USG w porównaniu z przełomowym, ciągłym znieczuleniem kręgosłupa u osób starszych

Do badania zostaną włączeni wszyscy pacjenci w podeszłym wieku powyżej 65. roku życia, zakwalifikowani do planowej operacji złamania biodra w ciągłym znieczuleniu rdzeniowym.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy za pomocą oprogramowania generującego liczby losowe (Research Randomizer wersja 4.0). Grupa (PML): zostanie poddana konwencjonalnemu ciągłemu znieczuleniu paramedianowemu pod kontrolą punktu orientacyjnego. Grupa (MUS): zostanie poddana ciągłemu znieczuleniu rdzeniowemu pod kontrolą USG. Pisemna świadoma zgoda zostaną uzyskane od wszystkich uczestników, którzy nie będą świadomi przydzielonej im grupy.

Po ustaleniu podstawowego monitorowania (3 odprowadzeniowe EKG, pulsoksymetria i nieinwazyjne ciśnienie krwi) i dostępie dożylnym, u wszystkich pacjentów zostanie wykonana blokada powięziowo-biodrowej w złamanym biodrze poprzez wstrzyknięcie 20 ml 1,5% roztworu lidokaina.

15 minut później przy pomocy asystenta pacjent zostanie ułożony na krawędzi stołu operacyjnego w pozycji wygiętej w łuk.

W obu grupach ciągłe znieczulenie rdzeniowe (CSA) będzie wykonywane przez jednego z trzech anestezjologów (dwóch rezydentów na czwartym roku szkolenia w zakresie znieczulenia i jeden profesor nadzwyczajny), przy czym każdy z nich ma wystarczające doświadczenie w wykonywaniu neuroosiowych badań USG przed badaniem. W tym celu będą używać igły Tuohy o rozmiarze 18 G z cewnikiem dokanałowym o rozmiarze 22.

W grupie PML:

Anestezjolog najpierw rysuje linię 10. żebra, a następnie poprzez badanie palpacyjne zidentyfikuje znajdujący się pod nią najbardziej widoczny wyrostek kolczysty. Na tym poziomie zaznaczy na skórze pacjenta punkt wstrzyknięcia, który będzie położony 1 cm w bok i 1 cm w kierunku ogonowym od ogonowej krawędzi wybranego wyrostka kolczystego.

Po nasączeniu skóry 3 ml 1% lidokainy w zaznaczonym miejscu, anestezjolog wprowadza igłę w kierunku cefalo-przyśrodkowym, pod kątem 10 do 15° od płaszczyzny strzałkowej.

po pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego cewnik CSA (ciągłego znieczulenia rdzeniowego) zostanie wprowadzony na głębokość 3 cm dogłowowo do przestrzeni dooponowej i przyklejony taśmą do skóry.

Następnie pacjent zostanie ułożony z powrotem w pozycji grzbietowej i dooponowo przez cewnik wstrzyknie się dooponowo 30 µg fentanylu i 3 ml 0,1% izobaru bupiwakainy.

Poziom międzykręgowy, na którym zostanie wykonany zastrzyk, zostanie zbadany ultrasonograficznie pod koniec operacji, przed wyjęciem cewnika CSA.

W grupie MUS:

Anestezjolog użyje przenośnego ultrasonografu z zakrzywioną sondą 2–5 MHz (megahercową), aby wykryć kość krzyżową w paramedian strzałkowej skośnej projekcji (PSO) osi nerwowej.

Następnie głowica zostanie przesunięta dogłowowo w celu sprawdzenia jakości przestrzeni międzykolcowych od L5/S1 do L2/L3. Na przestrzeń międzywarstwową do wstrzyknięcia zostanie wybrana przestrzeń międzylaminarna, która będzie miała najlepszą jakość PSO, tj. najczystszy i największy obraz ultrasonograficzny kompleksu tylnego (więzadło żółte i opona tylna tylna) oraz kompleksu przedniego (więzadło podłużne tylne i opona twarda przednia).

Na tym poziomie znacznik skóry zostanie użyty do zaznaczenia punktu środkowego krótkich krawędzi sondy. Następnie sonda zostanie obrócona o 90° w celu uzyskania poprzecznego widoku środkowego (TM) i w ten sam sposób zostanie oznaczony punkt środkowy krótkich granic sondy.

Punktem wtrysku będzie punkt przecięcia tych dwóch znaków. Podobnie skóra zostanie nasączona lidokainą, a igła zostanie wprowadzona w płaszczyźnie głowowo-przyśrodkowej pod kątem dogłowowym oszacowanym na podstawie nachylenia sondy w widoku TM. W tej grupie anestezjolog nie będzie dotykał punktów orientacyjnych, chyba że zmieni technikę. w pozostałej części procedury zostaną wykonane te same kroki.

W obu grupach, w przypadku niepowodzenia po 3 próbach, zostanie zastosowana alternatywna technika (punkt orientacyjny/podejście paramedialne pod kontrolą USG w przypadku MUS Group; podejście punktowe/ultradźwięki w linii środkowej w przypadku PML Group).

W przypadku wszystkich uczestników podczas całego zabiegu będzie przestrzegana ścisła aseptyka. Odległość potrzebna do dotarcia do przestrzeni śródoponowej od skóry zostanie zarejestrowana, a jakość wybranych przestrzeni międzykolcowych zostanie odnotowana w widokach USG PSO i TM przy użyciu wstępnie zdefiniowanej skali ( dobry = widoczny zarówno kompleks tylny, jak i przedni; pośredni = widoczny kompleks tylny lub przedni; słaby = żaden kompleks nie jest widoczny)