Benchmarking a změna mechanismů v léčbě poruchy osobnosti

Poruchy osobnosti (PDS) jsou charakterizovány problémy s identitou a mezilidskými vztahy a přítomností patologických osobnostních rysů (American Psychiatric Association, 2013). Poruchy osobnosti převládají a ovlivňují asi 6 - 9,5% lidí v komunitě (Winsper et al., 2020) a vedou ke zvýšené morbiditě a úmrtnosti (Grant et al., 2008). V posledních desetiletích bylo vyvinuto několik účinných psychoterapií pro PD. Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) ukazují, že psychoterapie pro PDS je účinná a že různé léčebné modely pro PD produkují srovnatelné účinky (Budge a kol., 2013; Cristea a kol., 2017; Storebø a kol., 2020). Zbývají však dvě důležité otázky: (1) Jak efektivní jsou léčby PD mimo kontrolované nastavení RCT a (2) jaké jsou základní procesy, které způsobují změnu léčby PD?

Za prvé, důkazy o účinnosti léčby PD za kontrolovaných okolností (RCT) se nemusí nutně převádět přímo k účinnosti léčby, protože se skutečně provádí v rutinní klinické praxi. Několik studií prokázalo účinnost léčby PD v naturalistickém prostředí (Gregory & Sachdeva, 2016; Lowyck et al., 2015), tyto studie však systematicky nespoko byly jejich účinky s účinky z publikovaných RCT (Malmivaara, 2015). Primárním cílem této studie je proto porovnat účinky intenzivní psychodynamické terapie (PDT) na PD v naturalistickém prostředí na benchmarky nalezené v RCT. Konkrétně je primárním cílem této studie prozkoumat neinferioritu s rozpětím d = 0,2 intenzivního PDT pro PDS, protože je dodáván v rutinní klinické praxi ve srovnání s referenčními hodnotami z publikovaných RCT PDT pro PDS. Benchmarky jsou vytvářeny metaanalyticky agregací účinků nalezených v dobře konstruovaných RCT po metodách navržených Minami et al. (2008). Primárním výsledkem je změna obecné závažnosti symptomů, měřeno globálním indexem závažnosti (GSI) na stručném inventáři symptomů (BSI) od začátku do konce léčby (přibližně 8 měsíců po zahájení léčby).

Za druhé, bude zkoumána účinnost intenzivního PDT pro PD z hlediska velikosti účinku před post-post, stejně jako klinická významná změna (CSC) a zhoršení pomocí indexů spolehlivých změn (Jacobson & Truax, 1991) od základní linie po ukončení léčby a také ukončení léčby, stejně jako ukončení léčby, stejně 6měsíční a 1- a 2leté sledování, o následujících výsledcích: Psychologická úzkost (stručný příznakový soupis; BSI), hraniční příznaky poruchy osobnosti (inventář hodnocení osobnosti pro BPD; Pai-BOR); Fungování osobnosti (úroveň měřítka fungování osobnosti; LPFS), mezilidské fungování (Inventář interpersonálních problémů; IIP), posttraumatický stres (posttraumatická stresová porucha pro DSM-5; PCL-5), odolnost (Connor-Davidson Resilience Měřítko;

Zatřetí, aby se zajistilo, že existující terapie pro PDS se zaměřují na skutečné základní procesy, které způsobují změnu, je zapotřebí dalšího výzkumu k řešení toho, jak a jak funguje léčba PD (Kramer, 2018). Sekundárním cílem této studie je proto prozkoumat, zda jsou výsledky v intenzivním PDT spojeny s řadou teoreticky očekávaných mechanismů změny. Bylo argumentováno, že úspěšná léčba PDS podporuje epistemickou důvěru, tj. Důvěra v sdělené znalosti, což zase umožňuje opětovné vzdání se učení z benigních sociálních vlivů, zvyšování odolnosti a snižování příznaků PD (Fonagy et al., 2019 ). Epistemická důvěra je tedy teoreticky považována za mechanismus základní změny ve všech účinných léčbách pro PD, ale dosud žádná studie to empiricky testovala. Sekundárním cílem této studie je prozkoumat, zda jsou trajektorie změny v epistemické důvěře, nedůvěře a důvěryhodnosti napříč léčbou (měřeno pomocí epistemické důvěry, nedůvěry a důvěryhodnosti, etmcq) Měřeno pomocí stručného inventáře symptomů, BSI a inventáře hodnocení osobnosti pro hraniční PD, PAI-BOR) pomocí modelování křivky růstu paralelního procesu (MacCallum et al., 1997). Mentalizace a terapeutická aliance jsou zkoumána jako mechanismy sekundární změny, aby se posoudil relativní význam epistemické důvěry jako mechanismu změny při léčbě PD.

Cílem této observační klinické studie je najmout N = 110 PD pacientů, kteří byli po sobě přijati do léčebné jednotky, která se specializuje na intenzivní PDT pro PDS (Klipp, UPC Ku Leuven, Belgie). Pacienti se řídí jedním ze tří programů, které se liší intenzitou léčby: (1) Program léčby lůžkově (5 dní v týdnu), (2) den léčby (4 dny v týdnu) a (3) ambulantní léčebný program na částečný úvazek dva půl dne v týdnu. Pacienti navštěvují jeden z těchto programů a zůstávají v programu po dobu nejméně 6 měsíců (s průměrnou dobou 8 měsíců). Z pragmatických důvodů nejsou pacienti randomizováni napříč léčebnými programy. Budou provedeny analýzy citlivosti a pokud je to vhodné vzhledem k velikosti našeho vzorku, budou zkoumány rozdíly v základních charakteristikách a účincích léčby mezi programy.

Dotazníky pro vlastní hlášení týkající se fungování osobnosti, symptomů, odolnosti, kvality života, epistemické důvěry, mentalizace a terapeutické aliance jsou vyplněny prostřednictvím RedCap, online platformy, po 3 a 6 měsících léčby, při propuštění a 6 -MONTHS a při 1 a 2 letech sledování. Automatizované pozvánky a připomenutí jsou odesílány e-mailem. Automatizované bodování a kódové knihy jsou implementovány prostřednictvím RedCap. Určený správce údajů o studii sleduje pokrok účastníků a poskytuje podporu. Manažer dat navíc přihlásí předčasné předčasnosti, včetně důvodu ukončení léčby a výskytu následujících závažných nežádoucích účinků (SAE): pokus o sebevraždu, život ohrožující sebepoškozování, smrt pacienta, vážné zranění nebo lékařské onemocnění, které vyžaduje hospitalizaci.

Reference:

Americká psychiatrická asociace. (2013). Diagnostická a statistická příručka duševních poruch (5. vydání). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.744053

Budge, S. L., Moore, J. T., Del Re, A. C., Wampold, B.E., Baardoth, T. P., & Nienhuis, J. B. (2013). Účinnost léčby založených na důkazech u poruch osobnosti při porovnání léčby as-obvyklé a bona fide léčby. Clin Psychol Rev, 33 (8), 1057-1066. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.08.003

Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Účinnost psychoterapií pro hraniční poruchu osobnosti: systematický přehled a metaanalýza. Jama Psychiatry, 74 (4), 319-328. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., & Campbell, C. (2019). Mentalizace, epistemická důvěra a fenomenologie psychoterapie. Psychopatologie. https://doi.org/10.1159/000501526

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Smith, S. M., Dawson, D.A., Pulay, A. J., Pickering, R. P., & Ruan, W. J. (2008). Prevalence, koreláty, postižení a komorbidita hraniční poruchy osobnosti DSM-IV: výsledky z národního epidemiologického průzkumu Wave 2 o alkoholu a souvisejících podmínkách. Journal of Clinical Psychiatry, 69 (4), 533-545. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0404

Gregory, R. J., & Sachdeva, S. (2016). Naturalistické výsledky terapií založených na důkazech pro hraniční poruchu osobnosti na klinice lékařské univerzity. Am J Psychother, 70 (2), 167-184. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2016.70.2.167

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Klinický význam: Statistický přístup k definování smysluplné změny ve výzkumu psychoterapie. J Consult Clin Psychol, 59 (1), 12-19. https://doi.org/10.1037//0022-006x.59.1.12

Kramer, U. (2018). Mechanismy změny v léčbě poruch osobnosti: Úvod do zvláštní sekce. Journal of Personality Disorders, 32 (Suppl), 1-11. https://doi.org/10.1521/pedi.2018.32.supp.1

Lowyck, B., Vertote, R., Verhaest, Y., Vandeneede, B., Wampers, M., Luyten, P., & Wampers, M. (2015). Psychodynamická léčba poruch osobnosti založená na hospitalizaci: pětileté sledování. Psychoanalytická psychologie, 32, 381-402. https://doi.org/10.1037/A0038959

MacCallum, R. C., Kim, C., Malarkey, W. B. a Kiecolt-Glaser, J. K. (1997). Studium vícerozměrné změny pomocí víceúrovňových modelů a modelů latentní křivky. Multivariační behaviorální výzkum, 32, 215-253. https://doi.org/10.1207/S15327906MBR3203

Malmivaara, A. (2015). Benchmarking kontrolovaná studie-nový koncept pokrývající všechny studie pozorovací účinnosti. Ann Med, 47 (4), 332-340. https://doi.org/10.3109/07853890.2015.1027255

Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B.A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & Simonsen, E. (2020). Psychologické terapie pro lidi s hraniční poruchou osobnosti. Cochrane Database Syst Rev, 5 (5), CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.cd012955.pub2

Winsper, C., Bilgin, A., Thompson, A., Marwaha, S., Chanen, A. M., Singh, S. P., Wang, A., & Furtado, V. (2020). Prevalence poruch osobnosti v komunitě: globální systematický přehled a metaanalýza. British Journal of Psychiatry, 216 (2), 69-78. https://doi.org/10.1192/bjp.2019.166