Benchmarking en veranderingsmechanismen bij behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen (PD's) worden gekenmerkt door problemen met identiteit en interpersoonlijke relaties en de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidskenmerken (American Psychiatric Association, 2013). Persoonlijkheidsstoornissen zijn gangbaar, wat ongeveer 6 - 9,5% van de mensen in de gemeenschap treft (Winsper et al., 2020) en resulteren in verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Grant et al., 2008). In de afgelopen decennia zijn verschillende effectieve psychotherapieën voor PD's ontwikkeld. Meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) tonen aan dat psychotherapie voor PD's effectief is en dat verschillende behandelingsmodellen voor PD's vergelijkbare effecten produceren (Budge et al., 2013; Cristea et al., 2017; Storebø et al., 2020). Er blijven echter twee belangrijke vragen bestaan: (1) hoe effectief zijn PD -behandelingen buiten de gecontroleerde instellingen van RCT's en (2) wat zijn de kernprocessen die verandering in PD -behandeling veroorzaken?

Ten eerste vertaalt het bewijs over de werkzaamheid van PD -behandeling in gecontroleerde omstandigheden (RCT's) niet noodzakelijkerwijs direct naar de effectiviteit van de behandeling, omdat het daadwerkelijk wordt geleverd in de routinematige klinische praktijk. Verschillende studies hebben de effectiviteit van PD -behandeling in naturalistische omgevingen aangetoond (Gregory & Sachdeva, 2016; Lowyck et al., 2015), deze studies hebben echter niet systematisch hun effecten vergeleken met die van gepubliceerde RCT's (Malmivaara, 2015). Daarom is het primaire doel van de huidige studie om de effecten van intensieve psychodynamische therapie (PDT) voor PD's in een naturalistische setting te vergelijken met benchmarks die worden gevonden in RCT's. In het bijzonder is het primaire doel van deze studie om de niet-inferioriteit te onderzoeken met een marge van d = 0,2 van intensieve PDT voor PDS, omdat deze wordt geleverd in routinematige klinische praktijk in vergelijking met benchmarks van gepubliceerde RCT's van PDT voor PDS. De benchmarks worden gecreëerd door meta-analytisch aggregatie van de effecten die worden gevonden in goed geleide RCT's volgens de methoden voorgesteld door Minami et al. (2008). De primaire uitkomst is verandering in de ernst van het algemene symptomen zoals gemeten door de Global Severity Index (GSI) op de korte symptoominventaris (BSI) van begin tot uiteinde van de behandeling (ongeveer 8 maanden na het begin van de behandeling).

Ten tweede zal de effectiviteit van intensieve PDT voor PD in termen van pre-post-effectgroottes worden onderzocht, evenals klinische significante verandering (CSC) en verslechtering met behulp van betrouwbare veranderingsindices (Jacobson & Truax, 1991) van baseline tot behandelingsbeëindiging evenals 6-maanden en 1- en 2-jarige follow-up, over de volgende resultaten: psychologische nood (korte symptoomvoorraad; BSI), borderline persoonlijkheidsstoornissen symptomen (persoonlijkheidsbeoordelingsvoorraad voor BPD; PAI-bor); Persoonlijkheidsfunctioneren (niveau van persoonlijkheidsfunctieschaal; LPF's), interpersoonlijk functioneren (inventaris van interpersoonlijke problemen; IIP), post-traumatische stress (posttraumatische stressstoornischecklist voor DSM-5; PCL-5), veerkracht (Connor-Davidson Resilience Schaal; CD-RISC) en kwaliteit van leven (EQ-5D).

Ten derde, om ervoor te zorgen dat bestaande therapieën voor PD's zich richten op de werkelijke kernprocessen die verandering veroorzaken, is meer onderzoek nodig om aan te pakken waarom en hoe behandeling voor PD werkt (Kramer, 2018). Het secundaire doel van de huidige studie is daarom om te onderzoeken of de resultaten in intensieve PDT worden geassocieerd met een aantal theoretisch verwachte veranderingmechanismen. Er is betoogd dat een succesvolle behandeling voor PDS Epistemic Trust bevordert, dat wil zeggen vertrouwen in gecommuniceerde kennis, die op zijn beurt het opnieuw opduiken van leren door goedaardige sociale invloeden, het vergroten van de veerkracht en het verminderen van PD-symptomen (Fonagy et al., 2019 ). Epistemisch vertrouwen wordt dus theoretisch beschouwd als een kernveranderingsmechanisme in alle effectieve behandelingen voor PD, maar tot op heden heeft geen enkele studie dit empirisch getest. De secundaire doelstelling van de huidige studie is om te onderzoeken of trajecten van verandering in epistemisch vertrouwen, wantrouwen en goedgelovigheid tijdens de behandeling (zoals gemeten met behulp van het epistemisch vertrouwen, wantrouwen en de goedkeurigheidsvragenlijst, ETMCQ) worden geassocieerd met de trajecten van symptoomverandering in de behandeling (As Gemeten met behulp van de korte symptoominventaris, BSI en de persoonlijkheidsbeoordelingsinventaris voor borderline PD, PAI-Bor) met behulp van parallelle procesgroeicurve modellering (MacCallum et al., 1997). Mentalisatie en therapeutische alliantie worden onderzocht als secundaire veranderingsmechanismen om het relatieve belang van epistemisch vertrouwen te beoordelen als een veranderingsmechanisme bij de behandeling van PD.

Dit observationele klinische onderzoek is bedoeld om N = 110 PD -patiënten te werven die achtereenvolgens zijn opgenomen in een behandelingseenheid die gespecialiseerd is in intensieve PDT voor PDS (Klipp, UPC KU Leuven, België). Patiënten volgen een van de drie programma's die verschillen in behandelingsintensiteit: (1) intramurale behandelingsprogramma (5 dagen per week), (2) dagbehandelingsprogramma (4 dagen per week) en (3) een parttime polikliniek behandelingsprogramma van Twee halve dagen per week. Patiënten wonen een van deze programma's bij en blijven ten minste 6 maanden in het programma (met een gemiddelde duur van 8 maanden). Om pragmatische redenen zijn patiënten niet gerandomiseerd in de behandelingsprogramma's. Gevoeligheidsanalyses zullen worden uitgevoerd en indien geschikt, gezien onze steekproefomvang, zullen verschillen in baseline -eigenschappen en behandelingseffecten tussen de programma's worden onderzocht.

Zelfrapportage vragenlijsten over persoonlijkheidsfunctioneren, symptomen, veerkracht, kwaliteit van leven, epistemisch vertrouwen, mentalisatie en de therapeutische alliantie worden ingevuld via Redcap, een online platform, bij aanvang, na 3 en 6 maanden behandeling, bij ontslag en 6 -Months en op follow-up van 1 en 2 jaar. Geautomatiseerde uitnodigingen en herinneringen worden verzonden via e-mail. Geautomatiseerde scoren en codeboeken worden geïmplementeerd via RedCap. Een aangewezen studiegegevensmanager volgt de voortgang van de deelnemers op en biedt ondersteuning. De datamanager registreert bovendien de uitval, inclusief de reden voor de beëindiging van de behandeling en het optreden van de volgende ernstige bijwerkingen (SAE's): zelfmoordpoging, levensbedreigende zelfbeschadiging, dood van de patiënt, ernstig letsel of medische ziekten die ziekenhuisopname vereist.

Referenties:

American Psychiatric Association. (2013). Diagnositische en statistische handleiding voor psychische stoornissen (5e ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.744053

Budge, S. L., Moore, J. T., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Baardseth, T. P., & Nienhuis, J. B. (2013). De effectiviteit van evidence-based behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen bij het vergelijken van behandeling-als-gebruikelijke en bonafide behandelingen. Clin Psychol Rev, 33 (8), 1057-1066. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.08.003

Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Werkzaamheid van psychotherapieën voor borderline persoonlijkheidsstoornis: een systematische review en meta-analyse. Jama Psychiatry, 74 (4), 319-328. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., & Campbell, C. (2019). Mentaliserend, epistemisch vertrouwen en de fenomenologie van psychotherapie. Psychopathologie. https://doi.org/10.1159/000501526

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Smith, S. M., Dawson, D. A., Pullay, A. J., Pickering, R. P., & Ruan, W. J. (2008). Prevalentie, correlaten, handicap en comorbiditeit van DSM-IV borderline persoonlijkheidsstoornis: resultaten van de Wave 2 nationale epidemiologische enquête over alcohol en gerelateerde omstandigheden. Journal of Clinical Psychiatry, 69 (4), 533-545. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0404

Gregory, R. J., & Sachdeva, S. (2016). Naturalistische resultaten van evidence-based therapieën voor borderline persoonlijkheidsstoornis bij een kliniek voor medische universiteit. Am J Psychother, 70 (2), 167-184. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2016.70.2.167

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Klinische betekenis: een statistische benadering voor het definiëren van zinvolle verandering in psychotherapieonderzoek. J Consult Clin Psychol, 59 (1), 12-19. https://doi.org/10.1037//0022-006X.59.1.12

Kramer, U. (2018). Mechanismen van verandering in behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen: inleiding tot de speciale sectie. Journal of Personality Disorders, 32 (Suppl), 1-11. https://doi.org/10.1521/pedi.2018.32.supp.1

Lowyck, B., Vermote, R., Verhaest, Y., Vandeneede, B., Wampers, M., Luyten, P., & Wampers, M. (2015). Op ziekenhuisopname gebaseerde psychodynamische behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen: een follow-up van vijf jaar. Psychoanalytic Psychology, 32, 381-402. https://doi.org/10.1037/a0038959

Maccallum, R. C., Kim, C., Malarkey, W. B., & Kiecolt-Glaser, J. K. (1997). Multivariate verandering bestuderen met behulp van multilevel modellen en latente curve -modellen. Multivariate gedragsonderzoek, 32, 215-253. https://doi.org/10.1207/S15327906MBR3203

Malmivaara, A. (2015). Benchmarking gecontroleerde studie-een nieuw concept over alle observationele effectiviteitsstudies. Ann Med, 47 (4), 332-340. https://doi.org/10.3109/07853890.2015.1027255

Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & & Simonsen, E. (2020). Psychologische therapieën voor mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Cochrane Database Syst Rev, 5 (5), CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.cd012955.pub2

Winsper, C., Bilgin, A., Thompson, A., Marwaha, S., Chanen, A. M., Singh, S. P., Wang, A., & Furtado, V. (2020). De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in de gemeenschap: een wereldwijde systematische review en meta-analyse. The British Journal of Psychiatry, 216 (2), 69-78. https://doi.org/10.1192/bjp.2019.166