Benchmarking e meccanismi di cambiamento nel trattamento del disturbo della personalità

I disturbi della personalità (PDS) sono caratterizzati da problemi di identità e relazioni interpersonali e dalla presenza di tratti patologici della personalità (American Psychiatric Association, 2013). I disturbi della personalità sono prevalenti, che colpiscono circa il 6 - 9,5% delle persone nella comunità (Winsper et al., 2020) e provocano una maggiore morbilità e mortalità (Grant et al., 2008). Numerose psicoterapie efficaci per i PD sono state sviluppate negli ultimi decenni. Le meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) dimostrano che la psicoterapia per i PD è efficace e che diversi modelli di trattamento per PD producono effetti comparabili (Budge et al., 2013; Cristea et al., 2017; Storebø et al., 2020). Tuttavia, rimangono due importanti domande: (1) quanto sono efficaci i trattamenti PD al di fuori delle impostazioni controllate degli RCT e (2) quali sono i processi fondamentali che producono un cambiamento nel trattamento PD?

In primo luogo, l'evidenza sull'efficacia del trattamento PD in circostanze controllate (RCT) non si traduce necessariamente direttamente nell'efficacia del trattamento in quanto viene effettivamente consegnato nella pratica clinica di routine. Diversi studi hanno dimostrato l'efficacia del trattamento PD in contesti naturalistici (Gregory & Sachdeva, 2016; Lowyck et al., 2015), tuttavia, questi studi non hanno sistematicamente confrontato i loro effetti con quelli di RCT pubblicati (Malmivaara, 2015). Pertanto, l'obiettivo principale del presente studio è di confrontare gli effetti della terapia psicodinamica intensiva (PDT) per i PD in un ambiente naturalistico ai parametri di riferimento presenti negli RCT. In particolare, l'obiettivo primario di questo studio è di studiare la non-inferiorità con un margine di d = 0,2 di PDT intensivo per PDS in quanto viene consegnato nella pratica clinica di routine rispetto ai benchmark degli RCT pubblicati di PDT per PDS. I parametri di riferimento sono creati aggregando meta-analiticamente gli effetti riscontrati in RCT ben condotti seguendo i metodi proposti da Minami et al. (2008). L'outcome primario è il cambiamento nella gravità dei sintomi generali come misurato dall'indice di gravità globale (GSI) sul breve inventario dei sintomi (BSI) dall'inizio alla fine del trattamento (circa 8 mesi dopo l'inizio del trattamento).

In secondo luogo, verrà studiata l'efficacia del PDT intensivo per il PD in termini di dimensioni degli effetti pre-post, nonché cambiamenti clinici significativi (CSC) e deterioramento usando indici di cambiamento affidabili (Jacobson & Truax, 1991) dalla linea di base alla terminazione del trattamento, nonché Follow-up di 6 mesi e 1 e 2 anni, sui seguenti risultati: disagio psicologico (breve inventario dei sintomi; BSI), sintomi del disturbo della personalità borderline (inventario della valutazione della personalità per BPD; Pai-Bor); Funzionamento della personalità (livello del funzionamento della personalità Scala; LPFS), funzionamento interpersonale (inventario dei problemi interpersonali; IIP), stress post-traumatico (Elenco di controllo del disturbo da stress post-traumatico per DSM-5; PCL-5), resilienza (Connor-Davidson Restilience Scala;

In terzo luogo, al fine di garantire che le terapie esistenti per i PD si concentrino sui processi di base effettivi che producono cambiamenti, sono necessarie ulteriori ricerche per affrontare il perché e il modo in cui il trattamento per il PD funziona (Kramer, 2018). L'obiettivo secondario del presente studio è quindi quello di indagare se i risultati nel PDT intensivo sono associati a una serie di meccanismi di cambiamento teoricamente previsti. È stato sostenuto che il trattamento di successo per i PD promuove la fiducia epistemica, cioè la fiducia nella conoscenza comunicata, che a sua volta consente la riemergenza dell'apprendimento da influenze sociali benigne, aumentando la resilienza e riducendo i sintomi della PD (Fonagy et al., 2019 ). La fiducia epistemica è quindi teoricamente considerata un meccanismo di cambiamento fondamentale in tutti i trattamenti efficaci per il PD, tuttavia nessuno studio fino ad oggi ha testato empiricamente questo. L'obiettivo secondario del presente studio è di studiare se le traiettorie del cambiamento nella fiducia epistemica, nella diffidenza e sulla credulità attraverso il trattamento (come misurate usando la fiducia epistemica, la sfiducia e il questionario sulla credulità, ETMCQ) sono associate alle traiettorie del cambiamento dei sintomi attraverso il trattamento (come Misurati usando l'inventario dei sintomi brevi, BSI e l'inventario della valutazione della personalità per il PD borderline, Pai-Bor) utilizzando la modellazione della curva di crescita del processo parallela (MacCallum et al., 1997). L'alleanza mentalizzante e terapeutica è studiata come meccanismi di cambiamento secondario per valutare l'importanza relativa della fiducia epistemica come meccanismo di cambiamento nel trattamento della PD.

Questo studio clinico osservazionale mira a reclutare n = 110 pazienti PD ammessi consecutivamente in un'unità di trattamento specializzata in PDT intensivo per PDS (KLIPP, UPC KU Leuven, Belgio). I pazienti seguono uno dei tre programmi che differiscono per l'intensità del trattamento: (1) programma di trattamento ospedaliero (5 giorni a settimana), (2) programma di trattamento diurno (4 giorni a settimana) e (3) un programma di trattamento ambulatoriale part-time di Due mezze giorni a settimana. I pazienti partecipano a uno di questi programmi e rimangono nel programma per almeno 6 mesi (con una durata media di 8 mesi). Per motivi pragmatici, i pazienti non sono randomizzati tra i programmi di trattamento. Verranno eseguite analisi di sensibilità e, se appropriate, date la nostra dimensione del campione, saranno studiate le differenze nelle caratteristiche di base e gli effetti del trattamento tra i programmi.

I questionari di auto-segnalazione sul funzionamento della personalità, sui sintomi, sulla resilienza, sulla qualità della vita, sulla fiducia epistemica, sulla mentalizzazione e l'alleanza terapeutica sono compilati tramite Redcap, una piattaforma online, al basale, dopo 3 e 6 mesi di trattamento, alla dimissione e 6 -nonti e al follow-up 1 e 2 anni. Inviti e promemoria automatizzati vengono inviati via e-mail. Il punteggio automatizzato e i libri di codice sono implementati tramite RedCap. Un gestore dati di studio designato segue i progressi dei partecipanti e fornisce supporto. Il gestore dei dati inoltre registra il disgresso, incluso il motivo della risoluzione del trattamento e il verificarsi dei seguenti gravi eventi avversi (SAE): tentativo di suicidio, autolesionismo potenzialmente letale, morte del paziente, lesioni gravi o malattie mediche che richiedono l'ospedale.

Riferimenti:

Associazione psichiatrica americana. (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (5a ed.). Arlington, Virginia: American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.744053

Budge, S. L., Moore, J. T., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Baardeth, T. P., e Nienhuis, J. B. (2013). L'efficacia dei trattamenti basati sull'evidenza per i disturbi della personalità quando si confrontano i trattamenti terapeutici come al solito e in buona fede. Clin Psychol Rev, 33 (8), 1057-1066. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.08.003

Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Efficacia delle psicoterapie per il disturbo borderline di personalità: una revisione sistematica e meta-analisi. Jama Psychiatry, 74 (4), 319-328. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., & Campbell, C. (2019). Mentalizzazione, fiducia epistemica e fenomenologia della psicoterapia. Psicopatologia. https://doi.org/10.1159/000501526

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Smith, S. M., Dawson, D. A., Pulay, A. J., Pickering, R. P., & Ruan, W. J. (2008). Prevalenza, correlazione, disabilità e comorbidità del disturbo borderline di personalità DSM-IV: risultati del sondaggio epidemiologico nazionale Wave 2 su alcol e condizioni correlate. Journal of Clinical Psychiatry, 69 (4), 533-545. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0404

Gregory, R. J., e Sachdeva, S. (2016). Risultati naturalistici delle terapie basate sull'evidenza per il disturbo borderline di personalità in una clinica universitaria medica. Am J Psychother, 70 (2), 167-184. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2016.70.2.167

Jacobson, N. S. e Truax, P. (1991). Significato clinico: un approccio statistico alla definizione di un cambiamento significativo nella ricerca sulla psicoterapia. J Consulta Clin Psychol, 59 (1), 12-19. https://doi.org/10.1037//0022-006x.59.1.12

Kramer, U. (2018). Meccanismi di cambiamento nei trattamenti dei disturbi della personalità: introduzione alla sezione speciale. Journal of Personality Disorders, 32 (Suppl), 1-11. https://doi.org/10.1521/pedi.2018.32.supp.1

Lowyck, B., Vermote, R., Verhaest, Y., Vandeneede, B., Wampers, M., Luyten, P., & Wampers, M. (2015). Trattamento psicodinamico basato sull'ospedale per i disturbi della personalità: un follow-up di cinque anni. Psicologia psicoanalitica, 32, 381-402. https://doi.org/10.1037/a0038959

MacCallum, R. C., Kim, C., Malarkey, W. B., e Kiecolt-Glaser, J. K. (1997). Studiare il cambiamento multivariato utilizzando modelli multilivello e modelli di curve latenti. Ricerca comportamentale multivariata, 32, 215-253. https://doi.org/10.1207/s15327906mbr3203

Malmivaara, A. (2015). Benchmarking Controlled Trial-un nuovo concetto che copre tutti gli studi sull'efficacia osservazionale. Ann Med, 47 (4), 332-340. https://doi.org/10.3109/07853890.2015.1027255

Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & Simonsen, E. (2020). Terapie psicologiche per le persone con disturbo borderline di personalità. Cochrane Database Syst Rev, 5 (5), CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.cd012955.pub2

Winsper, C., Bilgin, A., Thompson, A., Marwaha, S., Chanen, A. M., Singh, S. P., Wang, A., & Furtado, V. (2020). La prevalenza di disturbi della personalità nella comunità: una revisione sistematica globale e meta-analisi. The British Journal of Psychiatry, 216 (2), 69-78. https://doi.org/10.1192/bjp.2019.166