Benchmarking y cambio de mecanismos en el tratamiento del trastorno de la personalidad

Los trastornos de la personalidad (PDS) se caracterizan por problemas con la identidad y las relaciones interpersonales y la presencia de rasgos de personalidad patológica (American Psychiatric Association, 2013). Los trastornos de la personalidad son frecuentes, afectando alrededor del 6 - 9.5% de las personas en la comunidad (Winsper et al., 2020) y dan como resultado una mayor morbilidad y mortalidad (Grant et al., 2008). Se han desarrollado varias psicoterapias efectivas para PDS en las últimas décadas. Los metaanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) demuestran que la psicoterapia para PDS es eficaz y que los diferentes modelos de tratamiento para PDS producen efectos comparables (Budge et al., 2013; Cristea et al., 2017; Storebø et al., 2020). Sin embargo, quedan dos preguntas importantes: (1) ¿Qué efectivos son los tratamientos con PD fuera de los entornos controlados de ECA y (2) cuáles son los procesos centrales que producen cambios en el tratamiento con EP?

Primero, la evidencia sobre la eficacia del tratamiento con EP en circunstancias controladas (ECA) no necesariamente se traduce directamente a la efectividad del tratamiento, ya que en realidad se está administrando en la práctica clínica rutinaria. Varios estudios han demostrado la efectividad del tratamiento con EP en entornos naturalistas (Gregory y Sachdeva, 2016; Lowyck et al., 2015), sin embargo, estos estudios no han comparado sistemáticamente sus efectos con los ECA publicados (Malmivaara, 2015). Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio es comparar los efectos de la terapia psicodinámica intensiva (PDT) para los PD en un entorno naturalista con puntos de referencia encontrados en ECA. Específicamente, el objetivo principal de este estudio es investigar la no inferioridad con un margen de D = 0.2 de PDT intensivo para PDS, ya que se entrega en la práctica clínica de rutina en comparación con los puntos de referencia de los ECA publicados de PDT para PDS. Los puntos de referencia se crean mediante agregando metaanalíticamente los efectos encontrados en ECA bien conducidos siguiendo los métodos propuestos por Minami et al. (2008). El resultado primario es el cambio en la gravedad general de los síntomas medidos por el índice de gravedad global (GSI) en el breve inventario de síntomas (BSI) desde el principio hasta el final del tratamiento (aproximadamente 8 meses después del inicio del tratamiento).

En segundo lugar, se investigará la efectividad de la PDT intensiva para la EP en términos de tamaños de efecto previo al poste, así como un cambio clínico significativo (CSC) y el deterioro utilizando índices de cambio confiables (Jacobson y Truax, 1991) desde la línea basal hasta la terminación del tratamiento, así como Seguimiento de 6 meses y 1 y 2 años, sobre los siguientes resultados: angustia psicológica (inventario breve de síntomas; BSI), síntomas de trastorno límite de la personalidad (Inventario de evaluación de la personalidad para BPD; PAI-BOR); funcionamiento de la personalidad (nivel de escala de funcionamiento de la personalidad; LPFS), funcionamiento interpersonal (inventario de problemas interpersonales; IIP), estrés postraumático (Lista de verificación del trastorno de estrés postraumático para DSM-5; PCL-5), Resiliencia (Connor-Davidson Resilience Escala;

Tercero, para garantizar que las terapias existentes para PD se centren en los procesos centrales reales que producen cambios, se necesita más investigación para abordar por qué y cómo funciona el tratamiento para la EP (Kramer, 2018). Por lo tanto, el objetivo secundario del presente estudio es investigar si los resultados en PDT intensivo están asociados con una serie de mecanismos de cambio teóricamente esperados. Se ha argumentado que el tratamiento exitoso para PDS fomenta la confianza epistémica, es decir, la confianza en el conocimiento comunicado, lo que a su vez permite el resurgimiento del aprendizaje de las influencias sociales benignas, aumentando la resiliencia y la reducción de los síntomas de la EP (Fonagy et al., 2019 ). La confianza epistémica se considera teóricamente un mecanismo de cambio central en todos los tratamientos efectivos para la EP, sin embargo, ningún estudio hasta la fecha lo ha probado empíricamente. El objetivo secundario del presente estudio es investigar si las trayectorias de cambio en la confianza epistémica, la desconfianza y la credulidad a través del tratamiento (medido mediante el uso de la confianza epistémica, la desconfianza y el cuestionario de credulidad, ETMCQ) se asocian con las trayectorias del cambio de síntomas a través del tratamiento (al igual que el tratamiento (al igual que medido utilizando el inventario de síntomas breve, BSI y el inventario de evaluación de la personalidad para la EP límite, PAI-BOR) utilizando el modelado de curva de crecimiento de procesos paralelos (MacCallum et al., 1997). La alianza mentalización y terapéutica se investiga como mecanismos de cambio secundario para evaluar la importancia relativa de la confianza epistémica como mecanismo de cambio en el tratamiento de la EP.

Este estudio clínico observacional tiene como objetivo reclutar N = 110 pacientes con EP ingresados ​​consecutivamente en una unidad de tratamiento que se especialice en PDT intensivo para PDS (Klipp, UPC Ku Leuven, Bélgica). Los pacientes siguen uno de los tres programas que difieren en la intensidad del tratamiento: (1) Programa de tratamiento para pacientes hospitalizados (5 días a la semana), (2) programa de tratamiento diario (4 días a la semana) y (3) un programa de tratamiento para pacientes ambulatorios a tiempo parcial de dos medios días por semana. Los pacientes asisten a uno de estos programas y permanecen en el programa durante al menos 6 meses (con una duración promedio de 8 meses). Por razones pragmáticas, los pacientes no son asignados al azar en los programas de tratamiento. Se realizarán análisis de sensibilidad y, si es apropiado, dado el tamaño de nuestra muestra, se investigarán las diferencias en las características basales y los efectos del tratamiento entre los programas.

Los cuestionarios de autoinforme sobre el funcionamiento de la personalidad, los síntomas, la resiliencia, la calidad de vida, la confianza epistémica, la mentalización y la alianza terapéutica se completan a través de RedCap, una plataforma en línea, al inicio, después de 3 y 6 meses de tratamiento, al alta, y 6 -manths y a los 1 y 2 años de seguimiento. Las invitaciones y recordatorios automatizados se envían por correo electrónico. La puntuación automatizada y los libros de códigos se implementan a través de RedCap. Un administrador de datos de estudio designado sigue el progreso de los participantes y brinda apoyo. El administrador de datos además registra el abandono, incluido el motivo de la terminación del tratamiento y la aparición de los siguientes eventos adversos graves (SAE): intento de suicidio, autolesión potencialmente mortal, muerte del paciente, lesiones graves o enfermedades médicas que requieren hospitalización.

Referencias:

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Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C. y Cuijpers, P. (2017). Eficacia de las psicoterapias para el trastorno límite de la personalidad: una revisión sistemática y un metaanálisis. JAMA Psychiatry, 74 (4), 319-328. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287

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Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & & & tess. Simonsen, E. (2020). Terapias psicológicas para personas con trastorno límite de la personalidad. Cochrane Database Syst Rev, 5 (5), CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.cd012955.pub2

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