Mecanismos de benchmarking e mudança no tratamento de transtornos de personalidade

Os transtornos da personalidade (PDS) são caracterizados por problemas com identidade e relações interpessoais e a presença de traços de personalidade patológica (American Psychiatric Association, 2013). Os transtornos da personalidade são predominantes, afetando cerca de 6 a 9,5% das pessoas na comunidade (Winsper et al., 2020) e resultam em aumento da morbimortalidade (Grant et al., 2008). Várias psicoterapias eficazes para PDs foram desenvolvidas nas últimas décadas. As meta-análises de ensaios clínicos randomizados (ECRs) demonstram que a psicoterapia para PDS é eficaz e que diferentes modelos de tratamento para PDs produzem efeitos comparáveis ​​(Budge et al., 2013; Cristea et al., 2017; Storebø et al., 2020). No entanto, duas questões importantes permanecem: (1) Qual a eficácia dos tratamentos de DP fora das configurações controladas dos ECRs e (2) quais são os processos principais que produzem mudança no tratamento com DP?

Primeiro, as evidências sobre a eficácia do tratamento com DP em circunstâncias controladas (ECRs) não se traduzem necessariamente diretamente à eficácia do tratamento, pois ele está realmente sendo entregue na prática clínica de rotina. Vários estudos demonstraram a eficácia do tratamento com DP em ambientes naturalistas (Gregory & Sachdeva, 2016; Lowyck et al., 2015), no entanto, esses estudos não compararam sistematicamente seus efeitos com os do ensino médio publicado (Malmivaara, 2015). Portanto, o objetivo principal do presente estudo é comparar os efeitos da terapia psicodinâmica intensiva (PDT) para PDS em um cenário naturalista a referências encontradas nos ECRs. Especificamente, o objetivo principal deste estudo é investigar a não inferioridade com uma margem de d = 0,2 de PDT intensivo para PDS, pois é entregue na prática clínica de rotina em comparação com os benchmarks de ensaios clínicos de PDT publicados para PDS. Os benchmarks são criados pela agregação meta-analiticamente dos efeitos encontrados em ECRs bem conduzidos, seguindo os métodos propostos por Minami et al. (2008). O desfecho primário é a mudança na gravidade geral dos sintomas, medida pelo Índice de Gravidade Global (GSI) no breve inventário de sintomas (BSI) do início ao fim do tratamento (aproximadamente 8 meses após o início do tratamento).

Segundo, a eficácia do PDT intensivo para a DP em termos de tamanhos de efeito pré-post será investigado, bem como mudanças significativas clínicas (CSC) e deterioração usando índices de mudança confiáveis ​​(Jacobson & Truax, 1991) da linha de base para o término do tratamento, bem como como O acompanhamento de 6 meses e 1 e 2 anos, nos seguintes resultados: sofrimento psicológico (breve inventário de sintomas; BSI), sintomas de transtorno da personalidade limítrofe (inventário de avaliação de personalidade para DBP; PAI-BOR); funcionamento da personalidade (nível de escala de funcionamento da personalidade; LPFs), funcionamento interpessoal (inventário de problemas interpessoais; IIP), estresse pós-traumático (lista de verificação de transtorno de estresse pós-traumático para DSM-5; PCL-5), resiliência (resiliência Connor-Davidson Escala;

Terceiro, a fim de garantir que as terapias existentes para o PDS se concentrem nos processos principais reais que produzem mudanças, é necessária mais pesquisa para abordar o porquê e como o tratamento para a DP funciona (Kramer, 2018). O objetivo secundário do presente estudo é, portanto, investigar se os resultados em PDT intensivo estão associados a vários mecanismos de mudança teoricamente esperados. Argumentou-se que o tratamento bem-sucedido para o PDS promove a confiança epistêmica, ou seja, confiança no conhecimento comunicado, que por sua vez permite o ressurgimento de aprender com influências sociais benignas, aumentar a resiliência e reduzir os sintomas da DP (Fonagy et al., 2019 ). A confiança epistêmica é, portanto, teoricamente considerada um mecanismo de mudança de núcleo em todos os tratamentos eficazes para a DP; no entanto, nenhum estudo até o momento testou empiricamente isso. O objetivo secundário do presente estudo é investigar se as trajetórias de mudança na confiança epistêmica, desconfiança e credulidade entre o tratamento (medidas usando o questionário de confiança, desconfiança e credulidade epistêmica, ETMCQ) estão associadas às trajetórias da mudança de sintomas através do tratamento (como como o tratamento (como medido usando o breve inventário de sintomas, BSI e o inventário de avaliação de personalidade para PD limítrofe, PAI-BOR) usando a modelagem de curva de crescimento de processos paralelos (MacCallum et al., 1997). A aliança de mentalização e terapêutica é investigada como mecanismos de mudança secundária para avaliar a importância relativa da confiança epistêmica como um mecanismo de mudança no tratamento da DP.

Este estudo clínico observacional tem como objetivo recrutar N = 110 pacientes com DP admitidos consecutivamente em uma unidade de tratamento especializada em PDT intensivo para PDS (KLIPP, UPC KU Leuven, Bélgica). Os pacientes seguem um dos três programas que diferem na intensidade do tratamento: (1) Programa de Tratamento de Pacientes (5 dias por semana), (2) Programa de Tratamento Dias (4 dias por semana) e (3) um programa de tratamento ambulatorial em período ambulatorial de dois meio dias por semana. Os pacientes participam de um desses programas e permanecem no programa por pelo menos 6 meses (com uma duração média de 8 meses). Por razões pragmáticas, os pacientes não são randomizados nos programas de tratamento. As análises de sensibilidade serão realizadas e, se apropriado, dado o tamanho da amostra, serão investigadas diferenças nas características da linha de base e os efeitos do tratamento entre os programas.

Questionários de autorrelato sobre funcionamento da personalidade, sintomas, resiliência, qualidade de vida, confiança epistêmica, mentalização e aliança terapêutica são preenchidas via Redcap, uma plataforma on-line, na linha de base, após 3 e 6 meses de tratamento, na alta e 6 -Months e de 1 e 2 anos de acompanhamento. Os convites e lembretes automatizados são enviados por e-mail. A pontuação automatizada e os cadernos de código são implementados via RedCap. Um gerente de dados de estudo designado segue o progresso dos participantes e fornece suporte. Além disso, o gerente de dados registra o abandono, incluindo o motivo do término do tratamento e a ocorrência dos seguintes eventos adversos graves (SAE): tentativa de suicídio, auto-mutilação com risco de vida, morte do paciente, lesão grave ou doença médica que requer hospitalização.

Referências:

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Budge, S.L., Moore, J. T., Del Re, A. C., Wampold, B.E., Baardeth, T.P., & Nienhuis, J.B. (2013). A eficácia dos tratamentos baseados em evidências para os transtornos da personalidade ao comparar tratamentos de tratamento como costume e de boa-fé. Clin Psychol Rev, 33 (8), 1057-1066. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.08.003

Cristea, I. A., Gentili, C., Cotet, C. D., Palomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Eficácia de psicoterapias para transtorno de personalidade limítrofe: uma revisão sistemática e metanálise. Jama Psychiatry, 74 (4), 319-328. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.4287

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Grant, B. F., Chou, S.P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Smith, S.M., Dawson, D. A., Pulay, A.J., Pickering, R. P., & Ruan, W. J. (2008). Prevalência, correlatos, incapacidade e comorbidade do transtorno de personalidade limítrofe do DSM-IV: Resultados da Pesquisa Epidemiológica Nacional da onda 2 sobre álcool e condições relacionadas. Journal of Clinical Psychiatry, 69 (4), 533-545. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0404

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MacCallum, R. C., Kim, C., Malarkey, W. B., & Kiecolt-Glaser, J. K. (1997). Estudar mudanças multivariadas usando modelos multiníveis e modelos de curva latente. Pesquisa comportamental multivariada, 32, 215-253. https://doi.org/10.1207/S15327906MBR3203

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Storebø, O. J., Stofhers-Winterling, J.M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & & Simonsen, E. (2020). Terapias psicológicas para pessoas com transtorno de personalidade limítrofe. Cochrane Database Syst Rev, 5 (5), CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.cd012955.pub2

Winsper, C., Bilgin, A., Thompson, A., Marwaha, S., Chanen, A.M., Singh, S.P., Wang, A., & Furtado, V. (2020). A prevalência de distúrbios da personalidade na comunidade: uma revisão sistemática global e metanálise. The British Journal of Psychiatry, 216 (2), 69-78. https://doi.org/10.1192/bjp.2019.166