Ultrazvuk vedený erektor rovinný blok oproti modifikovaným torakoabdominálním bloku pro analgezii u obézních pacientů

Pacienti budou náhodně přiděleni do dvou skupin: ESPB (n = 20) a M tapa (n = 20).

1. Skupina ESPB: Tato skupina obdrží ultrazvukový průvodce erektovaný rovinný blok spinae.
2. Skupina M-TAPA: Tato skupina obdrží ultrazvukový řízený modifikovaný blok torakoabdominálního nervu.

Předoperační hodnocení:

Pacient vstoupí do přípravné místnosti, bude ho dotázán na jeho lékařskou a chirurgickou historii v detailech a na půstu (6-8 hodin) a bude provedeno úplné vyšetření včetně vyšetření dýchacích cest. Bude zkontrolováno laboratorní vyšetřování včetně úplného krevního počtu (CBC), koagulačního profilu, testů jaterních funkcí a testů renálních funkcí.

Postup bude vysvětlen pacientovi a informovaný souhlas bude podepsán po jeho dohodě, pak bude pacient klasifikován do jedné ze skupin.

VAS bude podrobně vysvětlen pacientovi, protože bude použit jako nástroj pro měření pro posouzení pooperační bolesti.

Příprava a vybavení operačního sálu:

Použitým ultrazvukem bude ultrazvukový systém Siemens Acuson X300, skenovací sonda byla lineární sondou 8-14 MHz. Bude použito 50 mm blok jehly 22. (Sonoplex Stim Cannyla, Německo) Všechny bloky budou dány jedním výzkumným pracovníkem s použitím 40 ml léku 0,25% bupivakainu (20 ml na každé straně)

Intraoperativní řízení:

Poté bude pacient monitorován elektrokardiogramem (EKG), neinvazivní arteriální krevní tlak, pulzní oximetrií, saturace kyslíkem (SPO2) a kapnografií. Přístup IV bude zajištěn kanylou 18-měřicí kanyly a bude uvedena premedikace (ranitidin 2,0 mg/kg IV a metoklopramidu 0,1 mg/kg IV). Předpokládaná tělesná hmotnost bude použita pro výpočet dávky léčiva.

A) Ve skupině ESPB:

• Pacient bude předpokládat polohu sezení s pomocnou sestrou pro podporu a pro zajištění bezpečnosti pacienta.
• Jeden anesteziolog bude provádět ESPB na obou stranách těla.
• Hladina T10 bude stanovena počítáním 3 spinových procesů pod T7 (což je na úrovni dolního úhlu lopatky) a bude také dvojitá kontrola spočítáním z C7.
• Před nanesením bloku jsou označeny spinovaný proces páteře a bodové 3 cm z něj.
• Sonda bude poté lateralizována 2,5-3 cm do parasagitální roviny.
• Jehla bude umístěna a pokročilá pod sono-vision, dokud nebude kontaktovat příčný proces obratle T10 poté, co bude viditelný pro lichoběžníku, kosočtvercový major, erektor spinae sval a tyto struktury.
• Nebude použita žádná sedace.
• S využitím aseptických metod bude prováděna subkutánní lokální apatická infiltrace lidokainu pomocí inzulínové stříkačky.
• Po negativní aspiraci bude LA uložena hluboko do svalu Erector spinae ve fasální rovině.
• Poté bude použita páteřní jehla o 22 měřicích k injekci 20 ml bupivakainu 0,25% a 5 ml lidokainu 2% jako lokální anestézie (LA) na každé straně.

B) M Tapa Group:

• Pacient bude předpokládat polohu na zádech s pomocnou sestrou pro podporu a zajistit bezpečnost pacienta.
• Jeden anesteziolog provede M-TAPA na obou stranách těla.
• Transversus abdominis, vnitřní šikmé a vnější šikmé svaly budou umístěny s vysokofrekvenční lineární sondou na kostochondrálním úhlu v sagitální rovině pod ultrazvukovým vedením na 10. nákladném okraji.
• Aby bylo možné vidět spodní povrch kostýmní chrupavky ve střední linii, bude proveden hluboký úhel do kostochondrálního úhlu na okraji 10. Costa.
• S využitím aseptických metod bude prováděna subkutánní lokální apatická infiltrace lidokainu pomocí inzulínové stříkačky.
• Po negativní aspiraci, s použitím přístupu v rovině, bude v lebečním směru umístěna páteřní jehla 22 a potom bude špička jehly postoupena do zadního aspektu 10. kostýmní chrupavky.
• Kraniální hrana z desáté kostýmy chrupavky nebude nikdy předána špičkou jehly a 20 ml 0,25% bupivakainu bude vstříknuto do spodního povrchu Chondria.
• Na druhou stranu se bude opakovat identický postup.

C) Po blocích bude nástup celkové anestézie dosažen po intubaci, chirurgické sterilizaci, zakrývání a umístění.

D) Všichni pacienti budou dostávat celkovou anestézii (GA). Anestezie bude indukována propofolem (2 mg/kg), fentanylem (2 μg/kg) a atrakuriem (0,5 mg/kg). GA bude udržováno isofluranem (1,2 %) a Atrakuriem (0,1 mg/kg/20 minut).

E) Intraoperační vitální příznaky jako srdeční frekvence, krevní tlak a intraoperační požadavky na opioidy budou zaznamenány každých 15 minut do zotavení pacienta.

F) Po uzavření kůže bude relaxace svalů zvrácena pomocí neostigminu (0,04 mg/kg) a atropinu (0,01 mg/kg) po návratu spontánního dýchání.

G) Pacienti budou přeneseni na jednotku péče o anestezii (PACU) po dobu 60 minut pro úplné zotavení a monitorování h), pokud dojde k hypotenzi (definované jako snížení průměrného arteriálního tlaku> 25% z základní hodnoty nebo systolického Arteriální tlak 100 mmHg), bude ošetřen 5 mg IV bolusového efedrinu, který se bude opakovat každé 3 minuty, dokud se hypotenze vyřeší. Bradykardie (definovaná jako srdeční frekvence (HR) 40 rytmů/min) bude ošetřena intravenózním atropinem (0,5 mg).

I) Během prvních 30 minut budou pooperační vitální příznaky (srdeční frekvence a krevní tlak) a VAS (statická a dynamická) pro bolest zaznamenány za 30 minut, 2, 6, 12, 24 hodin a pokud vas ≥ 4 nebo když Pacient žádá o analgezii, bude dán nalbuphin IV (0,1 mg/kg) (záchranná analgezie) zaměřená na VAS ≤ 3. Čas na první výzvu k analgezii bude zaznamenán. Pacient obdrží paracetamol (1gm/8HRS IV) jako pravidelnou analgezii. Pokud pacient vyžaduje více než dvě dávky záchranné analgezie v první hodině po chirurgickém zákroku, bude blok považován za selhání. Nevhodná analgezie bude zvážena, když 120% zvýšení systolického krevního tlaku a/nebo srdeční frekvence z výchozí hodnoty v nepřítomnosti jiných příčin. Intraoperační analgetická léčba bude dosažena pomocí fentanylového bolusu 1 mcg/kg.