Prevence pooperačních respiračních komplikací (RAMAGE)

Během celkové anestézie se ve vztahu k operativní poloze vyskytují poruchy ventilace s atelektázou, derecruitment posteroinferior zón a snížená funkční zbytková kapacita (FRC), účinek neuromuskulárního bloku a celkové anestézie. Tyto podmínky špatné plicní aerace upřednostňují pooperační respirační komplikace a jsou zodpovědné za nadměrnou úmrtnost v perioperačním období.

Manévry alveolárních náborů (ARM) jsou ventilační strategie používané během celkové anestezie, jejichž cílem je obnovit provzdušňování plic s pozitivním koncovým výdechovým tlakem (PEEP) dostatečným k udržení plíc otevřených poté. Tyto manévry mohou být prováděny různými způsoby, ale obecně zahrnují postupné zvyšování úrovně tlaku v dýchacích cestách, následované postupným snížením úrovně koncového exspiračního tlaku (PEEP), o které se lékař na základě monitorovacích údajů a zvažování klinického výsledku a hemodynamické tolerance manévru.

Atelektáza v podstatě dochází, když je tlak v alveolu na konci vypršení platnosti nižší než tlak, který umožňuje alveolu zůstat otevřený (kritický otevírací tlak). Princip je přechodně zvýšit tranpulmonální tlak (TTP) (rozdíl mezi tlakem dýchacích cest (PAW) a pleurálním tlakem) nad kritickým otevíracím tlakem.

Údržba alveolárního koncového exspiračního tlaku (PEEP) po manévru je nezbytné, aby se zabránilo de-narušení. Koncept manévru alveolárního náboru je v naší specialitě velmi populární. Výhody a význam této alveolární náborové strategie byly původně identifikovány u pacientů s intenzivní péčí. Zvláštní pozornost je nyní věnována pacientům bez plic v operačním divadle, zejména pacientům s obezitou, při dlouhých náchylných operacích a během laparoskopické břišní chirurgie. V současné době jsou také vidět výhody ARM, se sníženým rizikem vážných plicních a extra plicních komplikací v prvních 7 dnech po operaci pro tento typ pacienta.

V současné době jsou tyto manévry prováděny přímo na ventilátorech, které zahrnují automatizovaný programovatelný postup. Tato technika spočívá v postupném zvyšování inspiračního tlaku na 40 CMH2O a PEEP na 20 cmH2O, což je přírůstková fáze. Jakmile je dosaženo maximální úrovně tlaku, následuje fáze progresivního snížení. Je třeba nastavit tři parametry: maximální inspirační tlak, maximální doba trvání peep a manévru. Úroveň PEEP, při které alveoly teoreticky zůstávají otevřená, je stanovena monitorováním dodržování předpisů a přílivového objemu pacienta. Tato plicní hyperinflace má nejen hlavní dopad na hemodynamiku, ale také představuje riziko barotraumy. ARM se v současné době provádí bez měření transpulmonálního tlaku a s tímto postupem.

Z tohoto důvodu jsou ventilátory nové generace vybaveny tlakem na tlak jícnu pro pleurální tlak, což umožňuje přesný výpočet transpulmonálního tlaku. Pouze přímé měření parametrů charakterizujících stav celého respiračního systému umožňuje individuální nastavení kritického otevíracího tlaku alveolů specifické pro pacienta.

Pokročilé monitorování je nyní k dispozici a integrováno do ventilátorů nejnovější generace a zahrnuje následující kombinaci měření získaných z monitorů:

1. Integrován ventilátor

   • Transpulmonální tlak (TPP) je definován jako rozdíl mezi tlakem dýchacích cest a pleurálním tlakem a poskytuje základní informace pro jednotlivé potřeby pacienta na mechanice hrudní stěny, mechaniku plic a účinky na respirační a oběhové systémy. Odhad trans-plicního tlaku (TPP), plicního stresu a kritického otevíracího tlaku se získává manometrií jícnu (proxy pro pleurální tlak), jehož použití je doporučeno několika naučenými společnostmi a je předmětem četných studií.
   • Studie objemu plic (objemu plic na konci exmirační, EELV a náhrada za funkční respirační kapacitu (FRC) prostřednictvím studia vydechované kinetiky CO2 (objemová kapnografie a dynamická kapnometrie).
2. Elektro-impedanční tomografie (EIT) Elektro-impedanční tomografie (EIT) poskytuje zcela neinvazivní průřezovou vizualizaci části plicního aerace, dynamicky i regionálně. Současná technologie nám také umožňuje posoudit plicní perfuzi (a tedy poměry ventilace/perfuze).

Výhody tohoto rozšířeného a integračního přístupu k monitorování dýchacích cest během mechanické ventilace v celkové anestézii:

1. Omezení plicního stresu, nadměrného a individualizace nastavení přílivového objemu (TV) a pozitivního koncového exspiračního tlaku (PEEP) k optimalizaci přijatelné rovnováhy náboru/distenze.
2. Získejte informace o výměníku plynu a dopadu optimalizace PEEP-VT na výměnu plynu.

Tyto manévry, s rizikem alveolární nadměrné, jsou potenciálně nebezpečné pro pacienty s patologiemi dýchacích cest nebo obtížnými adaptačními podmínkami ventilátoru.

V důsledku toho by byla praxe použití pevného standardizovaného manévru na konkrétního pacienta riskantní a byla by žádoucí přísnější kontrola optimální úrovně koncového exspiračního tlaku (kritický otevírací tlak) z pokročilých monitorovacích dat. Přizpůsobení tohoto manévru alveolárního náboru je zvláště vhodné pro populaci, kterou budeme studovat (obézní, náchylná, laparoskopická chirurgie).

Aplikace MRA během anestezie normalizuje plicní funkci intraoperativně. Existují fyziologické důkazy, že pacienti všech věkových skupin, ať už je typ chirurgického zákroku, těží z takového aktivního zásahu. Rizika musí být minimalizována.

Cílem této observační studie je měřit a zaznamenávat pokročilé údaje o monitorování dýchacích cest minimálně invazivním způsobem, během alveolárních náborových testů běžně prováděných pro cílovou populaci (obézní, náchylná, laparoskopická chirurgie). Kombinovat data o poměrech ventilace/perfúze měřená pomocí EIT s optimalizací aerické ventilační strany. Popište a analyzujte zaznamenaná data a posteriori a vytvořte vztah mezi hodnotami PEEP stanovených konvenčními rameny a hodnotami stanovenými z pokročilého monitorování kombinující EIT a TPP. Tyto analýzy nám umožní posoudit komplementaritu a přidanou hodnotu těchto hodnot v praxi a příslušnou užitečnost různých indexů.

Klíčovým cílem pro další pokrok v perioperační léčbě pacientů je vzhledem k obrovskému objemu pacientů mechanicky ventilovaný během celkové anestézie, optimalizace alveolárního náboru omezením plicní a systémové agrese.