Prévention des complications respiratoires postopératoires (RAMAGE)

Au cours de l'anesthésie générale, les troubles de ventilation atteints d'atelectasie, le dérrissant des zones postero -férior et la capacité résiduelle fonctionnelle réduite (FRC) se produisent en relation avec la position opératoire, l'effet du bloc neuromusculaire et de l'anesthésie générale. Ces conditions de mauvaise aération pulmonaire favorisent les complications respiratoires postopératoires et sont responsables de l'excès de mortalité au cours de la période périopératoire.

Les manœuvres de recrutement alvéolaire (ARM) sont des stratégies ventilatoires utilisées pendant l'anesthésie générale qui visent à restaurer l'aération pulmonaire avec une pression expiratoire de fin positive (PEEP) suffisante pour garder les poumons ouverts par la suite. Ces manœuvres peuvent être effectuées de diverses manières, mais impliquent généralement une augmentation progressive du niveau de pression des voies respiratoires, suivie d'une diminution par étapes à un niveau de pression finale (PEEP) décidé par le praticien en fonction de la surveillance des données et de la prise en compte du résultat clinique et de la tolérance hémodynamique de la manœuvre.

L'atelectasie se produit essentiellement lorsque la pression dans l'alvéole à la fin de l'expiration est inférieure à la pression qui permet à l'alvéole de rester ouverte (pression d'ouverture critique). Le principe est d'augmenter de manière transitoire la pression transpulmonaire (TTP) (la différence entre la pression des voies respiratoires (patte) et la pression pleurale) au-dessus de la pression d'ouverture critique.

Le maintien de la pression d'expiration finale alvéolaire (PEEP) après la manœuvre est essentielle pour éviter le dérutation. Le concept de la manœuvre de recrutement alvéolaire est très populaire dans notre spécialité. Les avantages et l'importance de cette stratégie de recrutement alvéolaire ont été initialement identifiés chez les patients en soins intensifs. Une attention particulière est désormais accordée aux patients sans poumon dans le théâtre opérationnel, en particulier ceux qui souffrent de l'obésité, pendant les chirurgies abdominales longues et pendant la chirurgie abdominale laparoscopique. Actuellement, les avantages du ARM sont également observés, avec un risque réduit de complications pulmonaires graves et extra-pulmonaires au cours des 7 premiers jours postopératoires pour ce type de patient.

Actuellement, ces manœuvres sont effectuées directement sur des ventilateurs qui intègrent une procédure automatisée et programmable. La technique consiste à augmenter progressivement la pression inspiratoire à 40 CMH2O et à voir à 20 CMH2O, la phase incrémentielle. Dès que le niveau de pression maximal est atteint, une phase de décrémentation progressive suit. Trois paramètres doivent être définis: une pression inspiratoire maximale, une durée maximale de PEEP et de manœuvre. Le niveau de PEEP auquel les alvéoles restent théoriquement ouverts est déterminé en surveillant la conformité et le volume de marée du patient. Cette hyperinflation pulmonaire a non seulement un impact majeur sur l'hémodynamique mais présente également un risque de barotraumat. Le bras est actuellement effectué sans mesure de pression transpulmonaire et avec cette procédure.

Pour cette raison, les ventilateurs de nouvelle génération sont équipés d'un proxy de pression œsophagienne pour la pression pleurale, permettant un calcul précis de la pression transpulmonaire. Seule la mesure directe des paramètres caractérisant l'état de l'ensemble du système respiratoire permet un ajustement individuel spécifique au patient de la pression d'ouverture critique des alvéoles.

Une surveillance avancée est désormais disponible et intégrée dans les ventilateurs de dernière génération, et comprend la combinaison suivante de mesures obtenues à partir des moniteurs:

1. Intégré au ventilateur

   • La pression transpulmonaire (TPP) est définie comme la différence entre la pression des voies respiratoires et la pression pleurale et fournit des informations essentielles aux besoins individuels des patients sur la mécanique de la paroi thoracique, la mécanique pulmonaire et les effets sur les systèmes respiratoires et circulatoires. L'estimation de la pression trans-pulmonaire (TPP), de la contrainte pulmonaire et de la pression d'ouverture critique est obtenue par manométrie œsophagienne (indicateur indirect de la pression pleurale), dont l'utilisation est recommandée par plusieurs sociétés savantes et fait l'objet de nombreuses études.
   • L'étude des volumes pulmonaires (volume pulmonaire expiratoire final, EELV, et un substitut de la capacité respiratoire fonctionnelle (FRC) via l'étude de la cinétique de CO2 expirée (capnographie volumétrique et capnométrie dynamique).
2. La tomographie par électro-impédance (EIT) La tomographie par électro-impédance (EIT) fournit une visualisation transversale totalement non invasive d'une partie de l'aération pulmonaire, à la fois dynamiquement et régionalement. La technologie actuelle nous permet également d'évaluer la perfusion pulmonaire (et donc les rapports de ventilation / perfusion).

Avantages de cette approche de surveillance respiratoire augmentée et intégrative pendant la ventilation mécanique sous anesthésie générale:

1. Limitation de contrainte pulmonaire, excessive et individualisation du réglage du volume de marée (TV) et de la pression d'expiration finale positive (PEEP) pour optimiser l'équilibre acceptable du recrutement / distension.
2. Obtenez des informations sur l'échangeur de gaz et l'impact de l'optimisation PEEP-VT sur l'échange de gaz.

Ces manœuvres, avec leur risque de surdistension alvéolaire, sont potentiellement dangereuses pour les patients présentant des pathologies des voies respiratoires ou des conditions d'adaptation du ventilateur difficile.

Par conséquent, la pratique de l'application d'une manœuvre standardisée fixe à un patient particulier est risquée, et un contrôle plus rigoureux du niveau optimal du niveau de pression d'expiration finale (pression d'ouverture critique) à partir de données de surveillance avancées serait souhaitable. La personnalisation de cette manœuvre de recrutement alvéolaire est particulièrement adaptée à la population que nous étudierons (chirurgie laparoscopique obèse, sujette).

L'application de l'ARM pendant l'anesthésie normalise la fonction pulmonaire en peropératoire. Il existe des preuves physiologiques que les patients de tous âges, quel que soit le type de chirurgie, bénéficient d'une telle intervention active. Les risques doivent être minimisés.

L'objectif de cette étude observationnelle est de mesurer et d'enregistrer des données de surveillance respiratoire avancées de manière minimale, lors des tests de recrutement alvéolaire régulièrement effectués pour la population cible (chirurgie laparoscopique obèse, sujette et laparoscopique). Pour combiner des données sur les rapports de ventilation / perfusion mesurés par EIT avec l'optimisation du côté ventilatoire aérien. Décrire et analyser les données enregistrées a postérieure et établir une relation entre les valeurs PEEP définies par le bras conventionnel et celles déterminées à partir de surveillance avancée combinant EIT et TPP. Ces analyses nous permettront d'évaluer la complémentarité et la valeur ajoutée de ces valeurs dans la pratique, et l'utilité respective des différents indices.

Étant donné l'énorme volume de patients ventilés mécaniquement pendant l'anesthésie générale, l'optimisation du recrutement alvéolaire en limitant l'agression pulmonaire et systémique est un objectif clé pour les progrès supplémentaires dans la gestion périopératoire des patients.