Forebygging av postoperative luftveis komplikasjoner (RAMAGE)

Under generell anestesi forekommer ventilasjonsforstyrrelser med atelektase, avskjedning av posteroinferior soner og redusert funksjonell restkapasitet (FRC) i forhold til operativ stilling, effekten av nevromuskulær blokk og generell anestesi. Disse forholdene for dårlig lungelufting favoriserer postoperative luftveiskomplikasjoner og er ansvarlige for overflødig dødelighet i den perioperative perioden.

Alveolære rekrutteringsmanøvrer (ARMs) er ventilasjonsstrategier som brukes under generell anestesi som tar sikte på å gjenopprette lungehjelp med et positivt ende ekspirasjonstrykk (PEEP) tilstrekkelige til å holde lungene åpne etterpå. Disse manøvrene kan utføres på en rekke måter, men involverer generelt gradvis å øke nivået av luftveistrykk, etterfulgt av en trinnvis reduksjon til et sluttekspiratorisk trykk (PEEP) nivå avgjort av utøveren basert på overvåkningsdata og vurderer det kliniske utfallet og hemodynamisk toleranse for manøveren.

Atelektase oppstår i det vesentlige når trykket i alveolus ved utløpet er lavere enn trykket som gjør at alveolus kan forbli åpent (kritisk åpningstrykk). Prinsippet er å øke transpulmonalt trykk (TTP) (forskjellen mellom luftveistrykk (PAW) og pleurtrykk) over det kritiske åpningstrykket.

Å opprettholde alveolar sluttekspiratorisk trykk (PEEP) etter at manøvren er avgjørende for å unngå avverdighet. Konseptet med den alveolære rekrutteringsmanøveren er veldig populært i vår spesialitet. Fordelene og viktigheten av denne alveolære rekrutteringsstrategien ble opprinnelig identifisert i intensivpasienter. Spesiell oppmerksomhet blir nå viet til lungefrie pasienter i driftsteatret, spesielt de med overvekt, under lange utsatte operasjoner og under laparoskopisk abdominal kirurgi. Foreløpig blir også fordelene med ARM sett, med en redusert risiko for alvorlige lunge- og ekstra-pulmonale komplikasjoner de første 7 dagene postoperativt for denne typen pasient.

For øyeblikket utføres disse manøvrene direkte på ventilatorer som inneholder en automatisert, programmerbar prosedyre. Teknikken består i gradvis å øke inspirasjonstrykket til 40 cmH2O og kikk til 20 cmH2O, den trinnvise fasen. Så snart det maksimale trykknivået er nådd, følger en progressiv reduksjonsfase. Tre parametere må settes: maksimalt inspirasjonstrykk, maksimal PEEP og manøvreringsvarighet. Nivået på PEEP som alveoli teoretisk forblir åpent bestemmes ved å overvåke pasientens etterlevelse og tidevannsvolum. Denne lungehyperinflasjonen har ikke bare stor innvirkning på hemodynamikk, men gir også en risiko for barotrauma. ARM utføres for tiden uten måling av transpulmonal trykk og med denne prosedyren.

Av denne grunn er nye generasjons ventilatorer utstyrt med en spiserørstrykk proxy for pleuraltrykk, noe som muliggjør presis beregning av transpulmonalt trykk. Bare direkte måling av parametrene som karakteriserer tilstanden til hele respirasjonssystemet muliggjør individuell, pasientspesifikk justering av det kritiske åpningstrykket til alveoli.

Avansert overvåking er nå tilgjengelig og integrert i siste generasjons ventilatorer, og inkluderer følgende kombinasjon av målinger oppnådd fra monitorene:

1. Ventilatorintegrert

   • Transpulmonalt trykk (TPP) er definert som forskjellen mellom luftveistrykk og pleuraltrykk og gir viktig informasjon for individuelle pasientbehov på brystveggmekanikk, lungemekanikk og effekter på luftveiene og sirkulasjonssystemene. Estimering av trans-pulmonalt trykk (TPP), lungestress og kritisk åpningstrykk oppnås via spiserøret manometri (proxy for pleuraltrykk), hvis bruk anbefales av flere lærde samfunn og er gjenstand for mange studier.
   • Studien av lungevolumer (sluttekspiratorisk lungevolum, EELV og en erstatning for funksjonell respirasjonskapasitet (FRC) via studiet av utåndet CO2-kinetikk (volumetrisk kapnografi og dynamisk kapnometri).
2. Electro-Impedance Tomography (EIT) Electro-Impedance Tomography (EIT) gir en helt ikke-invasiv, tverrsnittsvisualisering av en del av pulmonal lufting, både dynamisk og regionalt. Nåværende teknologi gjør oss også i stand til å vurdere lunge perfusjon (og dermed ventilasjon/perfusjonsforhold).

Fordeler med denne forsterkede og integrerende respirasjonsovervåkningstilnærmingen under mekanisk ventilasjon under generell anestesi:

1. Begrensning av lungestress, overdreven og individualisering av innstilling av tidevannsvolum (TV) og positivt sluttekspiratorisk trykk (PEEP) for å optimalisere den akseptable rekrutterings-/distensjonsbalansen.
2. Få informasjon om gassveksleren og virkningen av PEEP-VT-optimalisering på gassutveksling.

Disse manøvrene, med risikoen for alveolar overdistensjon, er potensielt farlige for pasienter med luftveispatologier eller vanskelige ventilatortilpasningsforhold.

Følgelig er praksisen med å anvende en fast standardisert manøvre til en bestemt pasient risikabel, og strengere kontroll av det optimale endekompiratoriske trykknivået (kritisk åpningstrykk) fra avanserte overvåkningsdata vil være ønskelig. Tilpasning av denne alveolære rekrutteringsmanøveren er spesielt egnet for befolkningen vi skal studere (overvektig, utsatt, laparoskopisk kirurgi).

Påføringen av MRA under anestesi normaliserer lungefunksjonen intraoperativt. Det er fysiologiske bevis på at pasienter i alle aldre, uansett hvilken type kirurgi, drar nytte av en slik aktiv intervensjon. Risikoen må minimeres.

Målet med denne observasjonsstudien er å måle og registrere avanserte respirasjonsovervåkningsdata på en minimalt invasiv måte, under alveolar rekrutteringstester som rutinemessig utføres for målpopulasjonen (overvektige, utsatte, laparoskopiske kirurgi). For å kombinere data om ventilasjons-/perfusjonsforhold målt ved EIT med optimalisering av den aeriske ventilasjonssiden. Beskriv og analyser de registrerte dataene a posteriori og etabler et forhold mellom PEEP -verdiene satt av konvensjonell arm og de som er bestemt fra avansert overvåking som kombinerer EIT og TPP. Disse analysene vil gjøre det mulig for oss å vurdere komplementariteten og merverdien av disse verdiene i praksis, og den respektive nytten av de forskjellige indeksene.

Gitt det enorme volumet av pasienter mekanisk ventilert under generell anestesi, er optimalisering av alveolar rekruttering ved å begrense lunge og systemisk aggresjon et sentralt mål for videre fremgang i perioperativ pasientbehandling.