Preventie van postoperatieve ademhalingscomplicaties (RAMAGE)

Tijdens algemene anesthesie treden ventilatiestoornissen met atelectasis, derecruitment van posteroinferior zones en verminderde functionele restcapaciteit (FRC) op in relatie tot de operatieve positie, het effect van neuromusculair blok en algemene anesthesie. Deze voorwaarden van slechte longzuiging geven de voorkeur aan postoperatieve ademhalingscomplicaties en zijn verantwoordelijk voor overtollige mortaliteit in de perioperatieve periode.

Alveolaire wervingsmanoeuvres (armen) zijn ventilatietrategieën die worden gebruikt tijdens algemene anesthesie die gericht zijn op het herstellen van de longbeluchting met een positieve eindverbreiding (PEEP) voldoende om de longen achteraf open te houden. Deze manoeuvres kunnen op verschillende manieren worden uitgevoerd, maar omvatten over het algemeen geleidelijk het niveau van de luchtwegdruk verhogen, gevolgd door een stapsgewijze afname van een door de beoefenaar van de beoefenaar besloten op basis van het bewaken van gegevens en het overwegen van de klinische uitkomst en hemodynamische tolerantie van de manoeuvre.

Atelectasis treedt in wezen voor wanneer de druk in de alveolus aan het einde van de vervaldatum lager is dan de druk waardoor de alveolus open blijft (kritische openingsdruk). Het principe is om de transpulmonale druk (TTP) (TTP) (het verschil tussen luchtwegdruk (PAW) en pleurale druk) tijdelijk te verhogen boven de kritische openingsdruk.

Het handhaven van alveolaire eind-expiratoire druk (PEEP) na de manoeuvre is essentieel om de-hervertering te voorkomen. Het concept van de alveolaire wervingsmanoeuvre is erg populair in onze specialiteit. De voordelen en het belang van deze alveolaire wervingsstrategie werden aanvankelijk geïdentificeerd bij intensive care patiënten. Bijzondere aandacht wordt nu besteed aan longvrije patiënten in het operatiekamer, vooral die met obesitas, tijdens lange vatbare operaties en tijdens laparoscopische buikchirurgie. Momenteel worden ook de voordelen van ARM gezien, met een verminderd risico op ernstige long- en extra-pulmonale complicaties in de eerste 7 dagen postoperatief voor dit type patiënt.

Momenteel worden deze manoeuvres direct uitgevoerd op ventilatoren die een geautomatiseerde, programmeerbare procedure bevatten. De techniek bestaat uit geleidelijk toenemende inspiratoire druk tot 40 cmh2o en peep tot 20 cmh2o, de incrementele fase. Zodra het maximale drukniveau wordt bereikt, volgt een progressieve afname -fase. Drie parameters moeten worden ingesteld: maximale inspiratoire druk, maximale peep en manoeuvre duur. Het niveau van PEEP waarop de alveoli theoretisch open blijft, wordt bepaald door de naleving en het getijdenvolume van de patiënt te bewaken. Deze pulmonale hyperinflatie heeft niet alleen een grote impact op de hemodynamica, maar vormt ook een risico op barotrauma. ARM wordt momenteel uitgevoerd zonder transpulmonale drukmeting en met deze procedure.

Om deze reden zijn de ventilatoren van nieuwe generatie uitgerust met een slokdarmdrukproxy voor pleurale druk, waardoor een nauwkeurige berekening van transpulmonale druk mogelijk is. Alleen directe meting van de parameters die de status van het gehele ademhalingssysteem karakteriseren, maakt individuele, patiëntspecifieke aanpassing van de kritische openingsdruk van de alveoli mogelijk.

Geavanceerde monitoring is nu beschikbaar en geïntegreerd in de nieuwste-generatie ventilatoren, en omvat de volgende combinatie van metingen verkregen uit de monitoren:

1. Beademing-geïntegreerd

   • Transpulmonale druk (TPP) wordt gedefinieerd als het verschil tussen luchtwegdruk en pleurale druk en biedt essentiële informatie voor individuele patiëntbehoeften op de muurmechanica, longmechanica en effecten op de ademhalings- en bloedsomloopsystemen. Schatting van trans-pulmonale druk (TPP), longstress en kritische openingsdruk wordt verkregen via slokdarmmanometrie (proxy voor pleurale druk), waarvan het gebruik wordt aanbevolen door verschillende geleerde samenlevingen en is het onderwerp van talloze studies.
   • De studie van longvolumes (eind-expiratoir longvolume, EELV en een vervanging voor functionele ademhalingscapaciteit (FRC) via de studie van uitgeademde CO2-kinetiek (volumetrische capnografie en dynamische capnometrie).
2. Elektro-impledancesomografie (EIT) elektro-impedantietomografie (EIT) biedt een volledig niet-invasieve, transversale visualisatie van een deel van de longbeluchting, zowel dynamisch als regionaal. Huidige technologie stelt ons ook in staat om pulmonale perfusie te beoordelen (en dus ventilatie/perfusieverhoudingen).

Voordelen van deze verhoogde en integratieve ademhalingsbewakingsbenadering tijdens mechanische ventilatie onder algemene anesthesie:

1. Beperking van pulmonale stress, overmatig en individualiseer de setting van getijdenvolume (tv) en positieve eind-expiratoire druk (PEEP) om de acceptabele rekrutering/distensiebalans te optimaliseren.
2. Informatie verkrijgen over de gaswisselaar en de impact van PEEP-VT-optimalisatie op gasuitwisseling.

Deze manoeuvres, met hun risico op alveolaire overdistsie, zijn potentieel gevaarlijk voor patiënten met luchtwegpathologieën of moeilijke aanpassingsomstandigheden voor ventilator.

Bijgevolg is de praktijk van het toepassen van een vast gestandaardiseerde manoeuvre op een bepaalde patiënt riskant, en een meer rigoureuze controle over de optimale peep van het eind-expiratoire druk (kritische openingsdruk) van geavanceerde monitoringgegevens zou wenselijk zijn. Aanpassing van deze alveolaire wervingsmanoeuvre is met name geschikt voor de bevolking die we zullen bestuderen (zwaarlijvig, gevoelige, laparoscopische chirurgie).

De toepassing van MRA tijdens anesthesie normaliseert de longfunctie intraoperatief. Er is fysiologisch bewijs dat patiënten van alle leeftijden, ongeacht het type operatie, profiteren van een dergelijke actieve interventie. De risico's moeten worden geminimaliseerd.

Het doel van dit observationele onderzoek is om geavanceerde ademhalingsmonitoringsgegevens op een minimaal invasieve manier te meten en vast te leggen, tijdens alveolaire wervingstests die routinematig worden uitgevoerd voor de doelpopulatie (obesitas, buigzame, laparoscopische chirurgie). Om gegevens te combineren over ventilatie/perfusieverhoudingen gemeten door EIT met optimalisatie van de aerische ventilatoire zijde. Beschrijf en analyseer de opgenomen gegevens a posteriori en vestig een relatie tussen de PEEP -waarden die zijn ingesteld door conventionele arm en die bepaald uit geavanceerde monitoring die EIT en TPP combineren. Deze analyses zullen ons in staat stellen de complementariteit en toegevoegde waarde van deze waarden in de praktijk te beoordelen, en het respectieve nut van de verschillende indices.

Gezien het enorme volume van patiënten mechanisch geventileerd tijdens algemene anesthesie, is het optimaliseren van alveolaire werving door het beperken van long- en systemische agressie een belangrijke doelstelling voor verdere vooruitgang in perioperatief patiëntbeheer.