Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom oddechowym (RAMAGE)

Podczas znieczulenia ogólnego zaburzenia wentylacyjne z atelektazą, derecruitment stref podczelności i zmniejszona funkcjonalna pojemność resztkowa (FRC) występuje w odniesieniu do pozycji operacyjnej, wpływu bloku neuromięśniowego i znieczulenia ogólnego. Te warunki złego napowietrzania płucnego faworyzują pooperacyjne powikłania oddechowe i są odpowiedzialne za nadmierną śmiertelność w okresie okołooperacyjnym.

Manewry rekrutacji pęcherzyków płucnych (ramiona) to strategie wentylacyjne stosowane podczas znieczulenia ogólnego, które mają na celu przywrócenie napowietrzania płuc przy dodatnim ciśnieniu wydechowym (podglądaj) wystarczające do utrzymania płuc otwartych później. Manewry te mogą być wykonywane na różne sposoby, ale ogólnie obejmują stopniowe zwiększenie poziomu ciśnienia w dróg oddechowych, a następnie stopniowo spadek poziomu presji końcowej (PEEP) ustalonej przez lekarza w oparciu o monitorowanie danych i uwzględnienie wyniku klinicznego i tolerancji hemodynamicznej manewru.

Atelectaza zasadniczo występuje, gdy ciśnienie w pęcherzyku na końcu wygaśnięcia jest niższe niż ciśnienie, które pozwala płuco pozostać otwarte (krytyczne ciśnienie otwierające). Zasadą jest przejściowe zwiększenie ciśnienia płucnego (TTP) (różnica między ciśnieniem oddechowym (PAW) a ciśnieniem opłucnowym) powyżej krytycznego ciśnienia otwierającego.

Utrzymanie ciśnienia końcowego pęcherzykowego (PEEP) po manewrze jest niezbędne, aby uniknąć ponownego zakazania. Koncepcja manewru rekrutacyjnego pęcherzykowego jest bardzo popularna w naszej specjalności. Korzyści i znaczenie tej strategii rekrutacji pęcherzyków płucnych zostały początkowo zidentyfikowane u pacjentów z intensywnej terapii. Szczególną uwagę zwraca się obecnie pacjentom bez płuc na teatrze operacyjnym, zwłaszcza tym z otyłością, podczas długotrwałego operarii i podczas laparoskopowej operacji brzusznej. Obecnie obserwuje się również korzyści z ARM, ze zmniejszonym ryzykiem poważnych powikłań płucnych i pozapłucnych w pierwszych 7 dniach po operacji dla tego rodzaju pacjenta.

Obecnie te manewry są wykonywane bezpośrednio na wentylatorze, które zawierają zautomatyzowaną, programowalną procedurę. Technika polega na stopniowym zwiększaniu ciśnienia wdechowego do 40 cmh2o i PEEP do 20 cmh2o, fazy przyrostowej. Gdy tylko osiągnie się maksymalny poziom ciśnienia, następuje faza postępującego zmniejszenia. Należy ustawić trzy parametry: maksymalne ciśnienie wdechowe, maksymalny czas trwania peep i manewru. Poziom podglądu, na który teoretycznie pozostają otwarte, określa się poprzez monitorowanie zgodności pacjenta i objętości pływów. Ta hiperinflacja płuc ma nie tylko duży wpływ na hemodynamikę, ale także ryzyko barotrauma. Ramię jest obecnie wykonywane bez pomiaru ciśnienia płucnego i przy tej procedurze.

Z tego powodu respiratory nowej generacji są wyposażone w proxy ciśnienia przełyku do ciśnienia opłucnowego, umożliwiając precyzyjne obliczenie ciśnienia płucnego. Tylko bezpośredni pomiar parametrów charakteryzujących stan całego układu oddechowego umożliwia indywidualne, specyficzne dla pacjenta dostosowanie krytycznego ciśnienia otwierającego pęcherzyka płucnego.

Zaawansowane monitorowanie jest teraz dostępne i zintegrowane z wentylatorami najnowszej generacji i obejmuje następującą kombinację pomiarów uzyskanych z monitorów:

1. Zintegrowane wentylatorem

   • Ciśnienie płucne (TPP) jest zdefiniowane jako różnica między ciśnieniem oddechowym a ciśnieniem opłucnowym i zapewnia istotne informacje dla poszczególnych potrzeb pacjentów na mechanice ściany klatki piersiowej, mechanikę płuc i wpływ na układ oddechowy i krążenia. Oszacowanie ciśnienia trans-płucnego (TPP), stresu płucnego i krytycznego ciśnienia otwierającego jest uzyskiwane za pomocą manometrii przełyku (wskaźnik ciśnienia opłucnowego), której zastosowanie zalecane jest przez kilka wyuczonych społeczeństw i jest przedmiotem licznych badań.
   • Badanie objętości płuc (końcowa objętość płuc, EELV i substytut funkcjonalnej zdolności oddechowej (FRC) poprzez badanie wydychanej kinetyki CO2 (kapnografia objętościowa i dynamiczna kapnometria).
2. Tomografia elektro-impedancyjna (EIT) Tomografia elektro-impedancyjna (EIT) zapewnia całkowicie nieinwazyjną, przekrojową wizualizację części napowietrzania płuc, zarówno dynamicznie, jak i regionalnie. Obecna technologia pozwala nam również ocenić perfuzję płuc (a tym samym wskaźniki wentylacji/perfuzji).

Zalety tego rozszerzonego i integracyjnego podejścia do monitorowania oddechowego podczas wentylacji mechanicznej w znieczuleniu ogólnym:

1. Ograniczanie stresu płucnego, nadmierne i zindywidualizowanie ustawienia objętości pływowej (TV) i dodatniego ciśnienia końcowego (PEEP) w celu zoptymalizowania akceptowalnej równowagi rekrutacyjnej/dystansu.
2. Uzyskaj informacje na temat wymiennika gazu i wpływu optymalizacji PEEP-VT na wymianę gazową.

Manewry te, z ryzykiem przedłużenia pęcherzyków płucnych, są potencjalnie niebezpieczne dla pacjentów z patologią dróg oddechowych lub trudnymi warunkami adaptacyjnej wentylatora.

W związku z tym praktyka stosowania stałego znormalizowanego manewru do konkretnego pacjenta jest ryzykowna, a pożądana byłaby bardziej rygorystyczna kontrola optymalnego poziomu ciśnienia końcowego (krytyczne ciśnienie otwierające) z zaawansowanych danych monitorowania. Dostosowanie tego manewru rekrutacyjnego pęcherzykowego jest szczególnie odpowiednie dla populacji, którą będziemy się uczyć (otyłe, podatne, chirurgia laparoskopowa).

Zastosowanie MRA podczas znieczulenia normalizuje funkcję płuc śródoperacyjnie. Istnieją fizjologiczne dowody na to, że pacjenci w każdym wieku, niezależnie od rodzaju operacji, korzystają z takiej aktywnej interwencji. Ryzyko należy zminimalizować.

Celem tego badania obserwacyjnego jest pomiar i rejestrowanie zaawansowanych danych monitorowania oddechowego w minimalnie inwazyjny sposób, podczas testów rekrutacyjnych pęcherzyków pęcherzykowych rutynowo wykonywanych dla populacji docelowej (otyli, podatne, chirurgia laparoskopowa). Aby połączyć dane dotyczące współczynników wentylacji/perfuzyjnych mierzonych przez EIT z optymalizacją strony wentylacyjnej Aeric. Opisz i przeanalizuj zarejestrowane dane A Posteriori i ustal związek między wartościami PEEP ustanowionymi przez konwencjonalne ARM a tymi określonymi na podstawie zaawansowanego monitorowania łączącego EIT i TPP. Analizy te pozwolą nam ocenić komplementarność i wartość dodaną tych wartości w praktyce oraz odpowiednią przydatność różnych wskaźników.

Biorąc pod uwagę ogromną objętość pacjentów mechanicznie wentylowanych podczas znieczulenia ogólnego, optymalizacja rekrutacji pęcherzykowej poprzez ograniczenie agresji płucnej i systemowej jest kluczowym celem dalszego postępu w leczeniu pacjentów okołooperacyjnego.