Prevenção de complicações respiratórias pós -operatórias (RAMAGE)

Durante a anestesia geral, os distúrbios da ventilação com atelectasia, desarreto de zonas posteri -ferores e capacidade residual funcional reduzida (FRC) ocorre em relação à posição operacional, o efeito do bloco neuromuscular e da anestesia geral. Essas condições de fraca aeração pulmonar favorecem complicações respiratórias pós -operatórias e são responsáveis ​​pela mortalidade excessiva no período perioperatório.

As manobras de recrutamento alveolar (armas) são estratégias ventilatórias usadas durante a anestesia geral que visam restaurar a aeração pulmonar com uma pressão expiratória positiva (PEEP) suficiente para manter os pulmões abertos posteriormente. Essas manobras podem ser realizadas de várias maneiras, mas geralmente envolvem aumentar gradualmente o nível de pressão das vias aéreas, seguido de uma diminuição gradual para um nível de pressão expiratória final (PEEP) decidido pelo praticante com base no monitoramento de dados e considerando o resultado clínico e a tolerância hemodinâmica do manobrador.

A atelectase ocorre essencialmente quando a pressão no alvéolo no final da expiração é menor que a pressão que permite que o alvéolo permaneça aberto (pressão crítica de abertura). O princípio é aumentar transitoriamente a pressão transpulmonar (TTP) (a diferença entre a pressão das vias aéreas (PAW) e a pressão pleural) acima da pressão crítica de abertura.

A manutenção da pressão expiratória alveolar (PEEP) após a manobra é essencial para evitar o recrutamento. O conceito de manobra de recrutamento alveolar é muito popular em nossa especialidade. Os benefícios e a importância dessa estratégia de recrutamento alveolar foram inicialmente identificados em pacientes com terapia intensiva. Atenção especial agora está sendo dada a pacientes livres de pulmão no teatro operacional, especialmente aqueles com obesidade, durante longas cirurgias propensas e durante cirurgia abdominal laparoscópica. Atualmente, os benefícios do ARM também estão sendo vistos, com um risco reduzido de complicações pulmonares e extra-pulmonares graves nos primeiros 7 dias no pós-operatório para esse tipo de paciente.

Atualmente, essas manobras são realizadas diretamente em ventiladores que incorporam um procedimento programável automatizado. A técnica consiste em aumentar gradualmente a pressão inspiratória para 40 cmh2o e espiar para 20 cmh2o, a fase incremental. Assim que o nível máximo de pressão for atingido, segue -se uma fase de decréscimo progressiva. Três parâmetros precisam ser definidos: pressão inspiratória máxima, duração máxima de peep e manobra. O nível de PEEP no qual os alvéolos permanecem teoricamente abertos é determinado pelo monitoramento da conformidade e do volume das marés do paciente. Essa hiperinflação pulmonar não apenas tem um grande impacto na hemodinâmica, mas também apresenta um risco de barotrauma. Atualmente, o ARM é realizado sem medição de pressão transpulmonar e com este procedimento.

Por esse motivo, os ventiladores de nova geração estão equipados com um proxy de pressão esofágico para pressão pleural, permitindo o cálculo preciso da pressão transpulmonar. Somente a medição direta dos parâmetros que caracterizam o estado de todo o sistema respiratório permite um ajuste individual específico do paciente da pressão crítica de abertura dos alvéolos.

O Monitoramento Avançado já está disponível e integrado aos ventiladores de última geração e inclui a seguinte combinação de medições obtidas dos monitores:

1. Ventilador-integrado

   • A pressão transpulmonar (TPP) é definida como a diferença entre a pressão das vias aéreas e a pressão pleural e fornece informações essenciais para as necessidades individuais do paciente sobre a mecânica da parede torácica, a mecânica do pulmão e os efeitos nos sistemas respiratórios e circulatórios. A estimativa da pressão trans-pulmonar (TPP), estresse pulmonar e pressão de abertura crítica é obtida por manometria de esofágica (proxy para pressão pleural), cujo uso é recomendado por várias sociedades instruídas e é objeto de numerosos estudos.
   • O estudo de volumes pulmonares (volume pulmonar expiratório, eelv e um substituto da capacidade respiratória funcional (FRC) através do estudo da cinética de CO2 exalada (capnografia volumétrica e capnometria dinâmica).
2. A tomografia por eletro-impedance (EIT) a tomografia por eletro-impedância (EIT) fornece uma visualização transversal totalmente não invasiva e transversal da parte da aeração pulmonar, dinamicamente e regionalmente. A tecnologia atual também nos permite avaliar a perfusão pulmonar (e, portanto, as taxas de ventilação/perfusão).

Vantagens desta abordagem de monitoramento respiratório aumentado e integrativo durante a ventilação mecânica sob anestesia geral:

1. Limitando o estresse pulmonar, excessivo e individualização da configuração do volume de maré (TV) e pressão expiratória final positiva (PEEP) para otimizar o equilíbrio aceitável de recrutamento/distensão.
2. Obtenha informações sobre o trocador de gás e o impacto da otimização de PEEP-VT na troca gasosa.

Essas manobras, com o risco de superdistensão alveolar, são potencialmente perigosas para pacientes com patologias das vias aéreas ou condições difíceis de adaptação do ventilador.

Consequentemente, a prática de aplicar uma manobra padronizada fixa a um paciente em particular é arriscada e o controle mais rigoroso do nível ideal de pressão expiratório final (pressão crítica de abertura) dos dados avançados de monitoramento seria desejável. A personalização dessa manobra de recrutamento alveolar é particularmente adequada para a população que estudaremos (cirurgia obesa, prona e laparoscópica).

A aplicação de MRA durante a anestesia normaliza a função pulmonar intraoperatório. Há evidências fisiológicas de que pacientes de todas as idades, independentemente do tipo de cirurgia, se beneficiam dessa intervenção ativa. Os riscos devem ser minimizados.

O objetivo deste estudo observacional é medir e registrar os dados avançados de monitoramento respiratório de maneira minimamente invasiva, durante os testes de recrutamento alveolares rotineiramente realizado para a população -alvo (cirurgia lapariacópica obesa, prona e laparoscópica). Para combinar dados sobre taxas de ventilação/perfusão medidas pelo EIT com otimização do lado ventilatório aérico. Descreva e analise os dados registrados a posteriori e estabeleça uma relação entre os valores de PEEP definidos pelo braço convencional e aqueles determinados a partir do monitoramento avançado combinando EIT e TPP. Essas análises nos permitirão avaliar a complementaridade e o valor agregado desses valores na prática e a respectiva utilidade dos diferentes índices.

Dado o enorme volume de pacientes ventilados mecanicamente durante a anestesia geral, otimizando o recrutamento alveolar, limitando a agressão pulmonar e sistêmica é um objetivo essencial para um progresso adicional no gerenciamento perioperatório de pacientes.