Prevenzione delle complicanze respiratorie postoperatorie (RAMAGE)

Durante l'anestesia generale, si verificano disturbi di ventilazione con atelettasi, derecruitment di zone posteroinferior e ridotta capacità residua funzionale (FRC) in relazione alla posizione operativa, all'effetto del blocco neuromuscolare e all'anestesia generale. Queste condizioni di scarsa aerazione polmonare favoriscono le complicanze respiratorie postoperatorie e sono responsabili dell'eccesso di mortalità nel periodo perioperatorio.

Le manovre di reclutamento alveolare (armi) sono strategie ventilatorie utilizzate durante l'anestesia generale che mirano a ripristinare l'aerazione polmonare con una pressione espiratoria di fine positivo (PEEP) sufficienti per mantenere aperti i polmoni in seguito. Queste manovre possono essere eseguite in vari modi, ma generalmente implicano l'aumento gradualmente del livello di pressione delle vie aeree, seguita da una riduzione graduale a livello di pressione-espiratoria (PEEP) decisa dal professionista in base al monitoraggio dei dati e alla considerazione dell'esito clinico e della tolleranza emodinamica della manovra.

Atelectasi si verifica essenzialmente quando la pressione nell'alveolo alla fine della scadenza è inferiore alla pressione che consente all'alveolo di rimanere aperto (pressione di apertura critica). Il principio è aumentare transitoriamente la pressione transpolmonare (TTP) (la differenza tra la pressione delle vie aeree (PAW) e la pressione pleurica) al di sopra della pressione di apertura critica.

Il mantenimento della pressione alveolare-end-espiratoria (PEEP) dopo la manovra è essenziale per evitare il reclutamento. Il concetto di manovra di reclutamento alveolare è molto popolare nella nostra specialità. I benefici e l'importanza di questa strategia di reclutamento alveolare sono stati inizialmente identificati nei pazienti con terapia intensiva. Particolare attenzione è ora prestata ai pazienti senza polmone nel teatro operativo, in particolare a quelli con obesità, durante interventi chirurgici a lungo e durante la chirurgia addominale laparoscopica. Attualmente, anche i benefici del braccio sono stati visti, con un rischio ridotto di gravi complicanze polmonari ed extra-polmonari nei primi 7 giorni dopo l'intervento per questo tipo di paziente.

Attualmente, queste manovre vengono eseguite direttamente su ventilatori che incorporano una procedura automatizzata e programmabile. La tecnica consiste nell'aumentare gradualmente la pressione inspiratoria a 40 cmH2O e sbircia a 20 cmH2O, la fase incrementale. Non appena viene raggiunto il massimo livello di pressione, segue una fase di decremento progressivo. È necessario impostare tre parametri: massima pressione inspiratoria, PEEP massima e durata della manovra. Il livello di peep a cui gli alveoli rimangono teoricamente aperti viene determinato monitorando la conformità del paziente e il volume delle maree. Questa iperinflazione polmonare non ha solo un impatto notevole sull'emodinamica, ma presenta anche un rischio di barotrauma. Il braccio è attualmente eseguito senza misurazione della pressione transpolmonare e con questa procedura.

Per questo motivo, i ventilatori di nuova generazione sono dotati di un proxy di pressione esofagea per la pressione pleurica, consentendo un calcolo preciso della pressione transpolmonare. Solo la misurazione diretta dei parametri che caratterizzano lo stato dell'intero sistema respiratorio consente una regolazione individuale, specifica del paziente della pressione di apertura critica degli alveoli.

Il monitoraggio avanzato è ora disponibile e integrato nei ventilatori di ultima generazione e include la seguente combinazione di misurazioni ottenute dai monitor:

1. Ventilatore integrato

   • La pressione transpolmonare (TPP) è definita come la differenza tra la pressione delle vie aeree e la pressione pleurica e fornisce informazioni essenziali per le esigenze dei singoli pazienti sulla meccanica della parete toracica, sulla meccanica polmonare ed effetti sui sistemi respiratori e circolatori. La stima della pressione trans-polmonare (TPP), lo stress polmonare e la pressione di apertura critica si ottengono tramite manometria esofagea (proxy per la pressione pleurica), il cui uso è raccomandato da diverse società apprese ed è oggetto di numerosi studi.
   • Lo studio dei volumi polmonari (volume polmonare end-espiratorio, EELV e un sostituto della capacità respiratoria funzionale (FRC) attraverso lo studio della cinetica di CO2 espirata (capnografia volumetrica e capnometria dinamica).
2. La tomografia dell'elettro-l'impedenza (EIT) la tomografia a eliminazione (EIT) fornisce una visualizzazione completamente non invasiva, trasversale di parte dell'aerazione polmonare, sia in modo dinamico che regionale. La tecnologia attuale ci consente anche di valutare la perfusione polmonare (e quindi i rapporti di ventilazione/perfusione).

Vantaggi di questo approccio di monitoraggio respiratorio aumentato e integrativo durante la ventilazione meccanica in anestesia generale:

1. Limitare lo stress polmonare, l'eccessivo e individualizzando l'impostazione del volume di marea (TV) e della pressione positiva dell'espirazione finale (PEEP) per ottimizzare l'equilibrio accettabile di reclutamento/distensione.
2. Ottenere informazioni sullo scambiatore di gas e l'impatto dell'ottimizzazione PEEP-VT sullo scambio di gas.

Queste manovre, con il loro rischio di sovradistensione alveolare, sono potenzialmente pericolose per i pazienti con patologie delle vie aeree o condizioni di adattamento del ventilatore difficili.

Di conseguenza, la pratica dell'applicazione di una manovra standardizzata fissa a un particolare paziente è rischiosa e sarebbe auspicabile un controllo più rigoroso del livello ottimale del livello di pressione dell'espirazione terminale (pressione di apertura critica) dai dati avanzati di monitoraggio. La personalizzazione di questa manovra di reclutamento alveolare è particolarmente adatta alla popolazione che studieremo (chirurgia obesa, inclini, laparoscopiche).

L'applicazione di MRA durante l'anestesia normalizza la funzione polmonare in modo intraoperatorio. Vi sono prove fisiologiche che i pazienti di tutte le età, qualunque sia il tipo di intervento chirurgico, beneficiano di tale intervento attivo. I rischi devono essere ridotti al minimo.

Lo scopo di questo studio osservazionale è misurare e registrare i dati avanzati di monitoraggio respiratorio in modo minimamente invasivo, durante i test di reclutamento alveolare eseguiti abitualmente per la popolazione target (obeso, incline, chirurgia laparoscopica). Per combinare i dati sui rapporti di ventilazione/perfusione misurati da EIT con ottimizzazione del lato ventilatorio AEIC. Descrivere e analizzare i dati registrati a posteriori e stabilire una relazione tra i valori PEEP impostati dal braccio convenzionale e quelli determinati dal monitoraggio avanzato che combina EIT e TPP. Queste analisi ci consentiranno di valutare la complementarità e il valore aggiunto di questi valori in pratica e la rispettiva utilità dei diversi indici.

Dato l'enorme volume di pazienti ventilati meccanicamente durante l'anestesia generale, l'ottimizzazione del reclutamento alveolare limitando l'aggressione polmonare e sistemica è un obiettivo chiave per ulteriori progressi nella gestione perioperatoria dei pazienti.