Förebyggande av postoperativa andningskomplikationer (RAMAGE)

Under generell anestesi inträffar ventilationsstörningar med atelektas, lerekrytering av posteroinferior -zoner och minskad funktionell restkapacitet (FRC) i förhållande till den operativa positionen, effekten av neuromuskulär block och generell anestesi. Dessa förhållanden för dålig lungluftning gynnar postoperativa andningskomplikationer och ansvarar för överskottsdödlighet under den perioperativa perioden.

Alveolära rekryteringsmanövrar (armar) är ventilationstrategier som används under generell anestesi som syftar till att återställa lungluftning med ett positivt slututgångstryck (PEEP) för att hålla lungorna öppna efteråt. Dessa manövrar kan utföras på olika sätt men involverar i allmänhet gradvis nivån på luftvägstrycket, följt av en stegvis minskning till en slututvidgningstryck (PEEP) nivå som bestäms av utövaren baserad på övervakningsdata och överväger det kliniska resultatet och hemodynamiska toleransen för manöver.

Atelektas uppstår i huvudsak när trycket i alveolus i slutet av utgången är lägre än trycket som gör att alveolus kan förbli öppet (kritiskt öppningstryck). Principen är att övergående öka transpulmonalt tryck (TTP) (skillnaden mellan luftvägstryck (PAW) och pleuraltryck) över det kritiska öppningstrycket.

Att upprätthålla alveolärt slututflyttningstryck (PEEP) efter manövern är avgörande för att undvika avrekrytering. Konceptet med den alveolära rekryteringsmanövern är mycket populärt i vår specialitet. Fördelarna och vikten av denna alveolära rekryteringsstrategi identifierades ursprungligen hos patienter med intensivvård. Särskild uppmärksamhet ägnas nu åt lungfria patienter i operationssalen, särskilt de med fetma, under långa benägna operationer och under laparoskopisk bukoperation. För närvarande ses fördelarna med ARM också, med en minskad risk för allvarliga lung- och extra lungkomplikationer under de första sju dagarna postoperativt för denna typ av patient.

För närvarande utförs dessa manövrar direkt på ventilatorer som innehåller en automatiserad, programmerbar procedur. Tekniken består i gradvis ökande inspirerande tryck till 40 CMH2O och kikar till 20 cmh2O, den inkrementella fasen. Så snart den maximala trycknivån uppnås följer en progressiv minskningsfas. Tre parametrar måste ställas in: maximalt inspirationstryck, maximal PEEP och manövervaraktighet. Peep -nivån vid vilken alveolen teoretiskt förblir öppen bestäms genom att övervaka patientens efterlevnad och tidvattenvolym. Denna lunghyperinflation har inte bara en stor inverkan på hemodynamik utan utgör också en risk för barotrauma. ARM utförs för närvarande utan transpulmonalt tryckmätning och med denna procedur.

Av denna anledning är nya generationens ventilatorer utrustade med en esophageal tryckproxy för pleuraltryck, vilket möjliggör exakt beräkning av transpulmonalt tryck. Endast direkt mätning av parametrarna som kännetecknar tillståndet för hela andningssystemet möjliggör individuell, patientspecifik justering av alveolens kritiska öppningstryck.

Avancerad övervakning är nu tillgänglig och integrerad i de senaste generationens ventilatorer och inkluderar följande kombination av mätningar som erhållits från bildskärmarna:

1. Ventilerintegrerad

   • Transpulmonalt tryck (TPP) definieras som skillnaden mellan luftvägstryck och pleuraltryck och ger väsentlig information för enskilda patientbehov på bröstväggens mekanik, lungmekanik och effekter på andningsorganen och cirkulationssystemen. Uppskattning av trans-lungtryck (TPP), lungspänning och kritiskt öppningstryck erhålls via esophageal manometri (proxy för pleuralt tryck), vars användning rekommenderas av flera lärda samhällen och är föremål för många studier.
   • Studien av lungvolymer (slut-expiratorisk lungvolym, EELV och en ersättning för funktionell andningsförmåga (FRC) via studien av utandad CO2-kinetik (volymetrisk kapnografi och dynamisk kapnometri).
2. Elektroimpedansomografi (EIT) Elektroimpedansomografi (EIT) tillhandahåller en helt icke-invasiv, tvärsnittsvisualisering av en del av lungluftningen, både dynamiskt och regionalt. Nuvarande teknik gör det också möjligt för oss att bedöma lungperfusion (och därmed ventilations-/perfusionsförhållanden).

Fördelar med denna förstärkta och integrerande andningsövervakningsmetod under mekanisk ventilation under allmän anestesi:

1. Begränsning av lungspänningen, överdriven och individualisering av tidvattenvolymen (TV) och positivt slututvidgningstryck (PEEP) för att optimera den acceptabla rekryterings-/distansbalansen.
2. Få information om gasbytaren och påverkan av Peep-VT-optimering på gasutbyte.

Dessa manövrar, med deras risk för alveolär överdistension, är potentiellt farliga för patienter med luftvägspatologier eller svåra ventilatoranpassningsförhållanden.

Följaktligen är praxis att tillämpa en fast standardiserad manöver på en viss patient riskabelt, och en strängare kontroll av den optimala slututbildningsnivån (kritiskt öppningstryck) från avancerade övervakningsdata skulle vara önskvärt. Anpassning av denna alveolära rekryteringsmanöver är särskilt lämpad för den befolkning vi kommer att studera (överviktiga, benägna, laparoskopisk kirurgi).

Tillämpningen av MRA under anestesi normaliserar lungfunktionen intraoperativt. Det finns fysiologiska bevis på att patienter i alla åldrar, oavsett typ av operation, drar nytta av en sådan aktiv intervention. Riskerna måste minimeras.

Syftet med denna observationsstudie är att mäta och registrera avancerade andningsövervakningsdata på ett minimalt invasivt sätt, under alveolära rekryteringstester som rutinmässigt utförs för målpopulationen (feta, benägna, laparoskopisk kirurgi). För att kombinera data om ventilations-/perfusionsförhållanden mätt med EIT med optimering av den aeriska ventilationssidan. Beskriv och analysera de inspelade uppgifterna en posteriori och upprätta en relation mellan PEEP -värdena som ställts in av konventionell arm och de som bestäms från avancerad övervakning som kombinerar EIT och TPP. Dessa analyser gör det möjligt för oss att bedöma komplementariteten och mervärdet av dessa värden i praktiken och respektive användbarhet för de olika indexen.

Med tanke på den enorma volymen av patienter som mekaniskt ventileras under generell anestesi är optimering av alveolär rekrytering genom att begränsa lung- och systemisk aggression ett viktigt mål för ytterligare framsteg inom perioperativ patienthantering.