Postoperatiivisten hengityskomplikaatioiden ehkäisy (RAMAGE)

Yleisen anestesian, tuuletushäiriöiden atelektaasin, posteroinferiorvyöhykkeiden derecruitment ja vähentynyt funktionaalinen jäännöskapasiteetti (FRC) tapahtuvat suhteessa operatiiviseen sijaintiin, neuromuskulaarisen lohkon ja yleisen anestesian vaikutukseen. Nämä huonon keuhkojen ilmastuksen olosuhteet suosittelevat leikkauksen jälkeisiä hengityskomplikaatioita ja ovat vastuussa ylimääräisestä kuolleisuudesta perioperatiivisella ajanjaksolla.

Alveolaariset rekrytointihannat (ARM) ovat yleisen anestesian aikana käytettyjä hengitysstrategioita, joiden tarkoituksena on palauttaa keuhkojen ilmasto positiivisella loppupoistopaineella (PEEP), joka riittää pitämään keuhkot auki myöhemmin. Nämä liikkeet voidaan suorittaa monin tavoin, mutta niihin liittyy yleensä vähitellen hengitysteiden paineen tasoa, jota seuraa asteittainen väheneminen hengityshenkisen paineen (PEEP) tasolle, jonka lääkäri on päättänyt seurata tietojen perusteella ja harkitsee ohjauksen kliinistä lopputulosta ja hemodynaamista toleranssia.

Atelektaasi tapahtuu olennaisesti, kun alveolin paine vanhenemisen lopussa on alhaisempi kuin paine, joka antaa alveolille pysyä avoimina (kriittinen avauspaine). Periaatteena on lisätä väliaikaisesti transpulmonaarista painetta (TTP) (eroa hengitysteiden paineen (Paw) ja keuhkopussin paineen välillä) kriittisen aukkopaineen yläpuolella.

Alveolaarisen lopun ale-hengityspaineen (PEEP) ylläpitäminen liikkumisen jälkeen on välttämätöntä rekrytoinnin välttämiseksi. Alveolaarisen rekrytointihaavan käsite on erittäin suosittu erikoisuudessamme. Tämän alveolaarisen rekrytointistrategian hyödyt ja merkitys tunnistettiin alun perin tehohoitopotilailla. Erityistä huomiota kiinnitetään nyt leikkausteatterin keuhkovapaisiin potilaisiin, etenkin liikalihavuuteen, pitkien alttiiden leikkausten aikana ja laparoskooppisen vatsaleikkauksen aikana. Tällä hetkellä myös käsivarren etuja on nähtävissä, ja tämän tyyppisen potilaan jälkeen on vähentynyt vakavien keuhko- ja keuhkojen ylimääräisten komplikaatioiden riski ensimmäisten 7 päivän jälkeen.

Tällä hetkellä nämä liikkeet suoritetaan suoraan hengityslaitteilla, jotka sisältävät automatisoidun, ohjelmoitavan menettelyn. Tekniikka koostuu asteittain kasvavan inspiroivan paineen lisääntymisestä 40 cmH2O: iin ja piippaa 20 cmH2O: iin, lisävaiheeseen. Heti kun suurin paineaso on saavutettu, seuraa progressiivinen laskuvaihe. Kolme parametria on asetettava: maksimaalinen inspiroiva paine, maksimaalinen PEEP ja liikenteen kesto. PEEP -taso, jolla alveoli teoreettisesti pysyy avoinna, määritetään seuraamalla potilaan noudattamista ja vuorovesivoimaa. Tällä keuhkojen hyperinflaatiolla ei ole vain suuri vaikutus hemodynamiikkaan, vaan se on myös barotrauman riski. ARM suoritetaan tällä hetkellä ilman transpulmonaarisen paineen mittausta ja tällä toimenpiteellä.

Tästä syystä uuden sukupolven hengityslaitteet on varustettu ruokatorven paine-välityspalvelimella keuhkopussin paineesta, mikä mahdollistaa transpulmonaarisen paineen tarkan laskennan. Vain koko hengityselinten tilaa karakterisoivien parametrien suora mittaus mahdollistaa alveolin kriittisen avauspaineen yksilöllisen, potilaskohtaisen säädön.

Edistynyt seuranta on nyt saatavana ja integroitu viimeisimpiin sukupolvien hengityslaitteisiin, ja se sisältää seuraavan näytön yhdistelmän mittauksista:

1. Hengityslaitteiden integroitu

   • Transpulmonaarinen paine (TPP) määritellään erona hengitysteiden paineen ja keuhkopussin paineen välillä ja se tarjoaa välttämättömiä tietoja potilaan yksittäisille tarpeille rintakehän mekaniikassa, keuhkojen mekaniikassa ja vaikutuksissa hengitys- ja verenkiertoelimiin. Kulmonaarisen paineen (TPP), keuhkojännityksen ja kriittisen avauspaineen arviointi saadaan ruokatorven manometrialla (keuhkopussin paineiden välityspalvelin), jonka käyttöä useiden oppimien yhteiskuntien suosittelee ja on lukuisten tutkimusten kohteena.
   • Keuhkojen tilavuuksien (lopputulosten keuhkojen tilavuus, ankerho ja funktionaalisen hengityskapasiteetin (FRC) korvaaminen tutkimalla uloshengitettyä CO2-kinetiikkaa (tilavuuskapnografia ja dynaaminen kapnometria).
2. Elektro-impedanssitomografia (EIT) Electro-impedanssitomografia (EIT) tarjoaa täysin ei-invasiivisen, poikkileikkauksellisen visualisoinnin keuhkojen ilmastolle sekä dynaamisesti että alueellisesti. Nykyinen tekniikka antaa meille mahdollisuuden myös arvioida keuhkojen perfuusiota (ja siten ilmanvaihto-/perfuusiosuhteita).

Tämän lisätyn ja integroivan hengityksen seurannan lähestymistavan edut mekaanisen ilmanvaihdon aikana yleisen anestesian alla:

1. Keuhkojännityksen rajoittaminen, liiallinen ja vuoroveden tilavuuden (TV) ja positiivisen hengellisen paineen (PEEP) asettamisen yksilöinti hyväksyttävän rekrytointi-/leviämistasapainon optimoimiseksi.
2. Hanki tietoa kaasunvaihtimesta ja PEEP-VT-optimoinnin vaikutuksista kaasunvaihtoon.

Nämä liikkeet, joiden riski on alveolaarisen ylikuormituksen riski, ovat potentiaalisesti vaarallisia hengitysteiden patologioiden potilaille tai vaikeasti hengityslaitteiden sopeutumisolosuhteita.

Tämän seurauksena kiinteän standardisoidun liikkeen soveltamisen tietylle potilaalle on riskialtista, ja edistyneiden valvontatietojen optimaalisen lopputulon paineentason (kriittinen avauspaine) tiukempi hallinta olisi toivottavaa. Tämän alveolaarisen rekrytointihaavan räätälöinti soveltuu erityisesti tutkittavaan väestöön (lihava, altti, laparoskooppinen leikkaus).

MRA: n käyttö anestesian aikana normalisoi keuhkojen toiminnan intraoperatiivisesti. On olemassa fysiologista näyttöä siitä, että kaiken ikäiset potilaat leikkauksen tyypistä riippumatta siitä, että se hyötyy tällaisesta aktiivisesta interventiosta. Riskit on minimoitava.

Tämän havainnollisen tutkimuksen tavoitteena on mitata ja tallentaa edistyneitä hengityselinseurantatietoja minimaalisesti invasiivisella tavalla alveolaaristen rekrytointikokeiden aikana, jotka suoritettiin rutiininomaisesti kohdepopulaatiolle (liikalihava, alttiva, laparoskooppinen leikkaus). Yhdistämään tietojen ilmanvaihto-/perfuusiosuhteet, jotka mitataan EIT: llä AERER -hengityspuolen optimoinnilla. Kuvaile ja analysoi tallennetut tiedot jälkikäteen ja luo suhde tavanomaisen käsivarren asettamien PEEP -arvojen ja EIT: n ja TPP: n yhdistämisen edistyneestä seurannasta. Nämä analyysit antavat meille mahdollisuuden arvioida näiden arvojen komplementaarisuutta ja lisäarvoa käytännössä ja eri indeksien vastaavaa hyödyllisyyttä.

Koska potilaiden valtava määrä tuuletettiin mekaanisesti yleisen anestesian aikana, alveolaarisen rekrytoinnin optimointi rajoittamalla keuhkojen ja systeemisen aggression on keskeinen tavoite edistymiselle perioperatiivisessa potilaan hoidossa.