Porovnání Supra versus Infra Inguinálních Fasciálních Iliakálních Blokád pro Spinální Pozicování a Analgezii při Chirurgii Dolních Končetin (27G)

Pacienti splňující vstupní kritéria budou zařazeni. Pacienti budou optimalizováni pro obvaz. Bude zjištěna podrobná anamnéza týkající se mechanismu poranění, případných předchozích onemocnění a předchozích operací, následně bude provedeno místní vyšetření pacienta, aby bylo vyloučeno systémové onemocnění. Bude získán informovaný souhlas. Tito pacienti budou rozděleni do 2 skupin pomocí počítačem generovaných náhodných čísel a přiřazení do skupin bude provedeno pomocí postupně číslovaných neprůhledných obálek. Obálka bude otevřena těsně před výkonem anesteziologem provádějícím blokádu. Pozorovatel (jiný anesteziolog) a pacienti nebudou vědět o skupině a provedeném výkonu. Skupina A (suprainguinální blokáda fascie iliaca) a skupina B (infrainguinální blokáda fascie iliaca). V indukční místnosti budou připojeny monitory EKG, pulzní oxymetrie a neinvazivní měření krevního tlaku. Pro podávání léků a tekutin bude zavedena intravenózní kanyla vhodné velikosti. Bude posouzena bolest před výkonem jak v klidu, tak při pohybu (15° pasivní elevace) postižené končetiny a bude zaznamenána na číselné stupnici bolesti (NRS) [0 = žádná bolest; 10 = nejhorší představitelná bolest]. Blokády budou provedeny v poloze na zádech a bude dodržována přísná sterilní technika. Obě blokády budou provedeny podle standardní techniky. Místo pro blokádu bude ošetřeno 5% povidon-jodem následovaným lihem a bude překryto rouškou. Bude použit lineární ultrazvukový sond 7-13 MHz (sonoscape S 11plus, digitální barevný dopplerovský ultrazvuk, Guangdong, Čína) s in-plane přístupem jehly. Skupina A (S-FIB) (n = 30, ti, kteří obdrží S-FIB s 30 ml 0,125% bupivakainu) a skupina B (I-FIB) (n = 30, ti, kteří obdrží I-FIB s 30 ml 0,125% bupivakainu). V závislosti na přidělené skupině bude pacientům blokáda provedena pod ultrazvukovou kontrolou v předoperační oblasti zkušeným anesteziologem s více než dvouletou praxí. S-FIB bude proveden následovně: Při správné poloze pacienta bude kůže dezinfikována a snímač umístěn k identifikaci femorální tepny, svalu iliopsoas a fascie iliaca. Snímač bude posunut laterálně, dokud nebude identifikován sartorius. Vstupní místo jehly bude znecitlivěno 2 ml 1% lidokainu a bude zavedena 23G spinální jehla. Po negativní aspiraci bude aplikováno 1-2 ml Inj Bupivakainu 0,125% k potvrzení správné injekční roviny mezi fascií a svalem ilio-psoas. Správná injekce povede k oddělení fascie iliaca lokálním anestetikem v mediálně-laterálním směru od místa vpichu, jak je popsáno. Po zjištění šíření léku bude aplikován zbytek objemu léku.

I-FIB bude proveden podobným způsobem. Při ultrazvukem řízené technice I-FIB bude vysokofrekvenční lineární sonda umístěna příčně na úrovni třísla. Po identifikaci femorální tepny bude sonda posunuta laterálně a bude identifikován hypoechogenní sval iliopsoas pokrytý hyperechogenní fascií iliaca. Tato fascia obklopuje femorální nerv mediálně a laterálně pokrývá sartorius. Jehla bude zavedena in-plane z laterální na mediální stranu a pronikne fascií iliaca na spojení mediálního okraje sartoria a svalu iliopsoas. Poté bude Inj Bupivakain 0,125% aplikován hluboko pod fascii iliaca a bude pozorováno jeho šíření směrem k femorálnímu nervu mediálně.

Po blokádě bude zaznamenáno skóre bolesti na číselné ratingové škále (NRS). Doba nástupu k dosažení NRS skóre bolesti 4 nebo méně než 4 bude zaznamenána na předepsaném formuláři pro obě skupiny. Pacienti budou posazeni pro spinální anestezii a snadnost polohování pro spinální anestezii podle škály (0,1,2,3) bude zaznamenána po předzásobení roztokem Ringer laktátu @80ml/kg. Spinální anestezie bude provedena pomocí 27G spinální jehly (Quincke) s 0,75% roztokem bupivakainu (2 ml) v obou skupinách. Monitory EKG, pulzní oxymetrie, neinvazivní krevní tlak a diuréza budou sledovány podle standardu ASA. Po dokončení operace bude pacient převezen na příslušné oddělení, kde bude pacient monitorován školeným lékařem a personálem. NRS skóre bude měřeno bezprostředně po operaci a v intervalech 2 hodin po dobu 12 hodin. Pokud bude NRS skóre >4, bude podána záchranná analgezie; injekce paracetamolu 15 mg/kg bude podána během 10 až 15 minut jako intravenózní infuze. Inj nalbuphin 0,1 mg/kg bude podán při průlomové bolesti. Celková dávka intravenózního nalbuphinu bude zaznamenána v prvních 12 hodinách. Spokojenost pacienta bude měřena na Likertově škále 1-5 po 12 hodinách.