Comparaison des blocs supra-inguinal versus infra-inguinal du fascia iliaque pour le positionnement rachidien et l'analgésie dans la chirurgie du membre inférieur (27G)

Les patients remplissant les critères d'inclusion seront inclus. Les patients seront optimisés pour le pansement. Une anamnèse détaillée sera prise concernant le mode de la blessure, toute maladie préexistante et les interventions chirurgicales antérieures, suivie de l'examen local du patient pour écarter toute maladie systémique. Le consentement éclairé sera obtenu. Ces patients seront divisés en 2 groupes par des nombres aléatoires générés par ordinateur et l'affectation des groupes sera effectuée par des enveloppes opaques numérotées séquentiellement. L'enveloppe sera ouverte juste avant la procédure par l'anesthésiste réalisant le bloc. L'observateur (un autre anesthésiste) et les patients ne seront pas informés du groupe et de la procédure réalisée. Groupe A (Bloc Fascia Iliaca Supra-inguinal) et Groupe B (Bloc Fascia Iliaca Infra-inguinal). Les moniteurs d'électrocardiogramme, d'oxymétrie de pouls et de pression artérielle non invasive dans la salle d'induction seront connectés. Pour l'administration de médicaments et de fluides, un cathéter intraveineux de taille appropriée sera mis en place. La douleur pré-procédurale sera évaluée au repos ainsi qu'au mouvement (élévation passive de 15°) du membre affecté et sera enregistrée sur l'échelle numérique d'évaluation de la douleur (EN) [0 = aucune douleur ; 10 = douleur la plus intense imaginable]. Les blocs seront réalisés en position couchée et une technique stérile stricte sera respectée. Les deux blocs seront réalisés selon la technique standard. Le site à bloquer sera badigeonné avec de la povidone iodée à 5 % suivie d'alcool et sera drapé. Une sonde d'échographie linéaire 7-13 MHz (sonoscape S 11plus, échographie doppler couleur numérique, Guangdong, Chine) sera utilisée avec une approche de l'aiguille dans le plan. Groupe A (S-FIB) (n = 30, ceux qui recevront un S-FIB avec 30 ml de bupivacaïne à 0,125 %) et groupe B (I-FIB) (n = 30, ceux qui recevront un I-FIB avec 30 ml de bupivacaïne à 0,125 %). En fonction du groupe attribué, les patients recevront le bloc sous guidage échographique dans la zone préopératoire par un anesthésiste expérimenté ayant plus de deux ans d'expérience. Le S-FIB sera administré comme suit : Avec le patient en position correcte, la peau sera désinfectée et le transducteur positionné pour identifier l'artère fémorale, le muscle iliopsoas et le fascia iliaca. Le transducteur sera déplacé latéralement jusqu'à ce que le muscle sartorius soit identifié. Le point d'entrée de l'aiguille sera anesthésié avec 2 ml de lidocaïne à 1 % et une aiguille rachidienne 23G sera insérée. Après une aspiration négative, 1-2 ml de bupivacaïne 0,125 % seront injectés pour confirmer le plan d'injection approprié entre le fascia et le muscle ilio-psoas. Une injection correcte entraînera la séparation du fascia iliaca par l'anesthésique local dans la direction médio-latérale à partir du point d'injection comme décrit. Après que la diffusion du médicament sera observée, le reste du volume de médicament sera injecté.

L'I-FIB sera administré de manière similaire. Dans la technique I-FIB guidée par échographie, une sonde linéaire haute fréquence sera placée transversalement au niveau du pli inguinal. Après l'identification de l'artère fémorale, la sonde sera déplacée latéralement et le muscle iliopsoas hypoéchogène sera identifié, recouvert par le fascia iliaca hyperéchogène. Ce fascia entoure le nerf fémoral médialement et recouvre latéralement le muscle sartorius. Une aiguille sera insérée dans le plan de latéral à médial et percera le fascia iliaca à la jonction de la bordure médiale du sartorius et du muscle iliopsoas. Puis la bupivacaïne 0,125 % sera déposée profondément au fascia iliaca et sera vue se propageant vers le nerf fémoral médialement.

Un score de douleur sur l'échelle numérique (EN) sera enregistré après le bloc. Le temps de début pour atteindre un score de douleur EN de 4 ou moins de 4 sera noté sur une fiche préétablie pour les deux groupes. Les patients seront assis pour l'anesthésie rachidienne et la facilité de positionnement rachidien selon l'échelle (0,1,2,3) sera notée après précharge avec une solution de lactate de Ringer à 80 ml/kg. L'anesthésie rachidienne sera réalisée en utilisant une aiguille rachidienne 27G (Quincke) avec une solution de bupivacaïne à 0,75 % (2 ml) dans les deux groupes. Les moniteurs d'électrocardiogramme, d'oxymétrie de pouls, de pression artérielle non invasive et le débit urinaire seront surveillés selon la norme ASA. Après l'achèvement de la chirurgie, le patient sera transféré dans son service respectif où un médecin formé et le personnel surveilleront le patient. Le score EN sera mesuré immédiatement en postopératoire et à des intervalles de 2 heures pendant une période de 12 heures. Si le score EN sera >4, une analgésie de secours sera administrée ; une injection de paracétamol 15 mg/kg sera administrée sur une période de 10 à 15 minutes en perfusion intraveineuse. De la nalbuphine 0,1 mg/kg sera administrée pour les douleurs percées. La dose totale de nalbuphine intraveineuse sera enregistrée dans les premières 12 heures. La satisfaction du patient sera mesurée sur une échelle de Likert de 1 à 5 après 12 heures.