Domácí intravenózní infuze tekutin po radikální cystektomii

Standardní péčí u pacientů se svalově invazivním karcinomem močového měchýře je radikální cystektomie (RC), oboustranná pánevní lymfadenektomie a močová diverze, ale tento chirurgický výkon je spojen s významnou perioperační morbiditou, přičemž 90denní komplikace často přesahují 60 %. Protokoly ERAS byly široce přijaty ke zlepšení perioperačních výsledků u RC. Tyto multimodalní postupy snižují délku hospitalizace, urychlují obnovu funkce střev a snižují celkovou míru komplikací, ale konzistentně nesnižují míru readmisí. Nejčastější příčiny readmise zahrnují dehydrataci, infekce močových cest a ileus, přičemž dehydratace je zvláště modifikovatelným rizikovým faktorem.

ERAS postup používaný v nemocnici Johns Hopkins Hospital (JHH) využívá programy infuze IVF k podpoře hydratace v pooperačním období. To je založeno jak na rozsáhlé klinické zkušenosti, která naznačuje, že příčinou mnoha hospitalizačních readmisí může být dehydratace, tak na prospektivní studii, která zjistila výrazný pokles 90denních readmisních sazeb při přidání domácího programu IVF k ERAS protokolu. Stále však existuje nedostatek kvalitních důkazů o přidání domácího programu IVF k ERAS protokolům a toto doplnění není bez rizik, zejména souvisejících s nutností zavedených žilních katétrů. Kromě toho byly ERAS protokoly pro RC původně vyvinuty a ověřeny v kontextu otevřených chirurgických přístupů, které jsou spojeny s vyšší intoperační ztrátou krve a posuny tekutin. Nicméně přijetí robotem asistované RC vedlo k výrazně nižší odhadované ztrátě krve a sníženým potřebám transfuze ve srovnání s otevřenou RC. Tato zlepšení chirurgické techniky mohou snížit potřebu agresivní perioperační náhrady tekutin. Dohromady tyto důkazy zdůrazňují potřebu randomizovaných studií k vyhodnocení domácích programů IVF v ERAS protokolech pro RC.

Studie bude jednoslepá prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie u pacientů podstupujících RC pro karcinom močového měchýře. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 tak, aby buď dostávali domácí IVF, nebo standardní perioperační edukaci týkající se hydratace. Tato randomizace bude stratifikována na základě močové diverze, kterou pacient obdrží, což bude buď ileální konduit, nebo neoměchýř, a pohlaví pacienta. Pacienti budou předoperačně informováni a získán jejich souhlas lékařem z výzkumného týmu. Chirurg a chirurgický tým budou před operací a během ní zaslepeni k přiřazení do skupiny.

Pacientům zařazeným do ramene s domácí IVF bude aplikován současný ERAS postup vyšetřovatele, který zahrnuje zavedení vaskulárního přístupu, který lze používat po dobu 4 týdnů doma. Mnoho pacientů má stávající vaskulární přístup prostřednictvím portu, který účastník obdržel pro neoadjuvantní chemoterapii. Pokud pacient nemá stávající přístup, je během pooperační hospitalizace přizván tým pro vaskulární přístup JHH (VAT) k zavedení midline katétru, což je typ periferního vaskulárního přístupu vhodného pro 4týdenní trvání a který je méně invazivní než centrální katétry. Jakmile má pacient zajištěn vaskulární přístup, je přizván koordinátor domácí péče a sociální pracovník k zajištění domácího ošetřovatelství pro péči o ránu, výuku stomie a domácí IVF. Doma pacient obdrží 1L bolus laktátového ringera nebo fyziologického roztoku třikrát týdně po dobu čtyř týdnů za asistence své domácí sestry.

Pacientům zařazeným do skupiny bez domácí IVF bude poskytnuto vše ze současného ERAS protokolu vyšetřovatele kromě programu domácí intravenózní hydratace. Pacienti bez předchozího vaskulárního přístupu neobdrží po operaci midline katétr, účastník však bude i nadále dostávat domácí péči kvalifikované sestry, která poskytne péči o ránu, výuku stomie a edukaci o perioperačním managementu tekutin.

Žádné další standardní předoperační, perioperační nebo pooperační urologické chirurgické postupy nebudou ovlivněny. Rutinní péče zahrnuje úvodní klinickou konzultaci, fyzikální vyšetření a informovaný souhlas před provedením operace. Informovaný souhlas k účasti ve studii může být také získán v předoperační oblasti během dne operace. Způsobilost bude potvrzena v době souhlasu. Po operaci bude pacientům nabídnuta možnost vrátit se na kliniku Johns Hopkins nebo místní následnou péči pro další výuku stomie a kontrolu rány přibližně 7-14 dní po operaci. Diskuze o patologii chirurgického vzorku a zahájení potenciální adjuvantní terapie nebudou ovlivněny. Všem pacientům budou provedeny telefonické hovory 30 a 90 dní po operaci za účelem posouzení komplikací, návštěv pohotovosti a hospitalizačních readmisí pomocí standardizované šablony.