Infusión Intravenosa de Líquidos en el Hogar Tras Someterse a una Cistectomía Radical

El estándar de atención para pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasivo es someterse a una cistectomía radical (CR), disección de ganglios linfáticos pélvicos bilaterales y derivación urinaria, pero esta cirugía se asocia con una morbilidad perioperatoria sustancial que frecuentemente supera tasas de complicación del 60% a 90 días. Los protocolos ERAS han sido ampliamente adoptados para mejorar los resultados perioperatorios en la CR. Estas vías multimodales reducen la duración de la estancia hospitalaria, aceleran la recuperación intestinal y disminuyen las tasas generales de complicaciones, pero no han reducido consistentemente las tasas de reingreso. Las causas más comunes de reingreso incluyen deshidratación, infección del tracto urinario e íleo, siendo la deshidratación un factor de riesgo particularmente modificable.

La vía ERAS utilizada en el Hospital Johns Hopkins (JHH) emplea programas de infusión intravenosa para promover la hidratación en el período postoperatorio. Esto se basa tanto en experiencia clínica sustancial que sugiere que el impulsor de muchos reingresos hospitalarios puede ser la deshidratación, como en un estudio prospectivo que encontró una disminución sustancial en las tasas de reingreso a 90 días con la adición de un programa de fluidos intravenosos domiciliarios al protocolo ERAS. Sin embargo, todavía existe escasez de evidencia de alta calidad sobre la adición de un programa de fluidos intravenosos domiciliarios a los protocolos ERAS y esta adición no está exenta de riesgos, particularmente relacionados con la necesidad de catéteres venosos permanentes. Adicionalmente, los protocolos ERAS para CR fueron originalmente desarrollados y validados en el contexto de abordajes quirúrgicos abiertos, que se asocian con mayor pérdida sanguínea intraoperatoria y cambios de fluidos. Sin embargo, la adopción de la CR asistida por robot ha llevado a una pérdida sanguínea estimada significativamente menor y reducción de requerimientos de transfusión en comparación con la CR abierta. Estas mejoras en la técnica quirúrgica pueden reducir la necesidad de reemplazos agresivos de fluidos perioperatorios. En conjunto, esta evidencia subraya la necesidad de evidencia de ensayos aleatorizados para evaluar programas de fluidos intravenosos domiciliarios en protocolos ERAS para CR.

El estudio será un ensayo prospectivo aleatorizado controlado de simple ciego en pacientes sometidos a CR por cáncer de vejiga. Los pacientes serán aleatorizados en proporción 1:1 para recibir fluidos intravenosos domiciliarios o educación perioperatoria estándar relacionada con la hidratación. Esta aleatorización se estratificará según la derivación urinaria que reciba el paciente, que será un conducto ileal o una neovejiga, y el sexo del paciente. Los pacientes darán su consentimiento preoperatoriamente por un médico del equipo de investigación. El cirujano y el equipo quirúrgico estarán cegados a la asignación de grupo antes y durante la cirugía.

Los pacientes asignados al brazo de fluidos intravenosos domiciliarios seguirán la vía ERAS actual del investigador, que implica establecer acceso vascular que pueda usarse durante 4 semanas en casa. Muchos pacientes tienen acceso vascular existente a través de un puerto que el participante recibe para quimioterapia neoadyuvante. Si el paciente no tiene acceso existente, se involucra al Equipo de Acceso Vascular (VAT) del JHH durante la hospitalización postoperatoria para colocar un catéter midline, que es un tipo de acceso vascular periférico adecuado para duraciones de 4 semanas y es menos invasivo que los catéteres centrales. Una vez que el paciente tiene acceso vascular, se involucra al coordinador de atención domiciliaria y al trabajador social para organizar enfermería domiciliaria para cuidado de heridas, enseñanza de ostomía y fluidos intravenosos domiciliarios. En casa, el paciente recibe un bolo de 1L de lactato de Ringer o solución salina normal tres veces por semana durante cuatro semanas con su enfermero domiciliario.

Los pacientes asignados a no recibir fluidos intravenosos domiciliarios recibirán todo en el protocolo ERAS actual del investigador excepto el programa de fluidos intravenosos domiciliarios. Los pacientes sin acceso vascular preexistente no recibirán un catéter midline postoperatoriamente, sin embargo el participante aún recibirá atención domiciliaria de enfermería especializada que proporcionará cuidado de heridas, enseñanza de ostomía y educación sobre manejo de fluidos perioperatorios.

No se verán afectados otros procedimientos urológicos quirúrgicos estándar pre, peri o postoperatorios. La atención rutinaria incluye una consulta clínica inicial, examen físico y consentimiento informado antes de proceder con la cirugía. El consentimiento informado para participación en el estudio también puede obtenerse en el área preoperatoria durante el día de la cirugía. La elegibilidad se confirmará en el momento del consentimiento. Postoperatoriamente, se dará a los pacientes la opción de regresar a la clínica Johns Hopkins o seguimiento local para enseñanza adicional de ostomía y revisión de heridas aproximadamente 7-14 días después de la cirugía. Las discusiones sobre la patología de la pieza quirúrgica y el inicio de terapia adyuvante potencial no se verán afectadas. Todos los pacientes recibirán llamadas telefónicas a los 30 y 90 días postoperatoriamente para evaluar complicaciones, visitas al departamento de emergencias y reingresos hospitalarios usando una plantilla estandarizada.