Infusão Intravenosa Domiciliária de Fluidos Após Cistectomia Radical

O padrão de tratamento para doentes com cancro da bexiga músculo-invasivo consiste em realizar uma cistectomia radical (CR), dissecção bilateral dos gânglios linfáticos pélvicos e desvio urinário, mas esta cirurgia está associada a uma morbilidade perioperatória substancial, frequentemente excedendo taxas de complicação de 60% aos 90 dias. Os protocolos ERAS têm sido amplamente adotados para melhorar os resultados perioperatórios na CR. Estes percursos multimodais reduzem o tempo de internamento, aceleram a recuperação intestinal e diminuem as taxas gerais de complicações, mas não reduziram consistentemente as taxas de readmissão. As causas mais comuns de readmissão incluem desidratação, infeção do trato urinário e íleo, sendo a desidratação um fator de risco particularmente modificável.

O percurso ERAS utilizado no Hospital Johns Hopkins (JHH) utiliza programas de infusão de fluidos intravenosos para promover a hidratação no período pós-operatório. Isto baseia-se tanto na experiência clínica substancial que sugere que o motivo de muitas readmissões hospitalares pode ser a desidratação, como num estudo prospetivo que encontrou uma diminuição substancial nas taxas de readmissão aos 90 dias com a adição de um programa de fluidos intravenosos domiciliários ao protocolo ERAS. No entanto, ainda há escassez de evidências de alta qualidade sobre a adição de um programa de fluidos intravenosos domiciliários aos protocolos ERAS e esta adição não está isenta de riscos, particularmente relacionados com a necessidade de cateteres venosos permanentes. Além disso, os protocolos ERAS para CR foram originalmente desenvolvidos e validados no contexto de abordagens cirúrgicas abertas, que estão associadas a maior perda de sangue intraoperatória e alterações de fluidos. No entanto, a adoção da CR assistida por robô levou a uma perda de sangue estimada significativamente menor e a necessidades de transfusão reduzidas em comparação com a CR aberta. Estas melhorias na técnica cirúrgica podem reduzir a necessidade de reposições agressivas de fluidos perioperatórios. Em conjunto, esta evidência sublinha a necessidade de evidências de ensaios randomizados para avaliar programas de fluidos intravenosos domiciliários em protocolos ERAS para CR.

O estudo será um ensaio prospetivo randomizado controlado de simples-cego em doentes submetidos a CR por cancro da bexiga. Os doentes serão randomizados numa proporção 1:1 para receber fluidos intravenosos domiciliários ou educação perioperatória padrão relacionada com a hidratação. Esta randomização será estratificada com base no desvio urinário que o doente recebe, que será um conduto ileal ou uma neobexiga, e no sexo do doente. Os doentes darão o seu consentimento no pré-operatório por um médico da equipa de investigação. O cirurgião e a equipa cirúrgica estarão cegos para a atribuição do grupo antes e durante a cirurgia.

Os doentes atribuídos ao braço de fluidos intravenosos domiciliários seguirão o percurso ERAS atual do investigador, que envolve estabelecer acesso vascular que pode ser utilizado durante 4 semanas em casa. Muitos doentes têm acesso vascular existente através de um port que o participante recebe para quimioterapia neoadjuvante. Se o doente não tiver acesso existente, a Equipa de Acesso Vascular (VAT) do JHH é envolvida durante o internamento pós-operatório para colocar um cateter de linha média, que é um tipo de acesso vascular periférico adequado para durações de 4 semanas e é menos invasivo do que os cateteres centrais. Assim que o doente tiver acesso vascular, o coordenador de cuidados domiciliários e o assistente social são envolvidos para organizar enfermagem domiciliária para cuidados de feridas, ensino de ostomia e fluidos intravenosos domiciliários. Em casa, o doente recebe um bolus de 1L de ringer lactato ou soro fisiológico três vezes por semana durante quatro semanas com o enfermeiro domiciliário do doente.

Os doentes atribuídos a não receber fluidos intravenosos domiciliários receberão tudo no protocolo ERAS atual do investigador, exceto o programa de fluidos intravenosos domiciliários. Os doentes sem acesso vascular pré-existente não receberão um cateter de linha média no pós-operatório, no entanto o participante ainda receberá cuidados domiciliários de enfermagem especializada que fornecerá cuidados de feridas, ensino de ostomia e educação sobre gestão de fluidos perioperatórios.

Nenhum outro procedimento padrão de cirurgia urológica pré, peri ou pós-operatória será afetado. Os cuidados de rotina incluem uma consulta clínica inicial, exame físico e consentimento informado antes de prosseguir com a cirurgia. O consentimento informado para participação no estudo também pode ser obtido na área pré-operatória durante o dia da cirurgia. A elegibilidade será confirmada no momento do consentimento. No pós-operatório, os doentes terão a opção de regressar à clínica Johns Hopkins ou de seguimento local para mais ensino de ostomia e verificação da ferida aproximadamente 7-14 dias após a cirurgia. As discussões sobre a patologia da peça cirúrgica e o início de potenciais terapias adjuvantes não serão afetadas. Todos os doentes receberão chamadas telefónicas aos 30 e 90 dias de pós-operatório para avaliar complicações, visitas ao serviço de urgência e readmissões hospitalares usando um modelo padronizado.