Multimodální telerehabilitace u pacientů podstupujících CAR-T buněčnou imunoterapii

CAR-T terapie je relativně nová, inovativní léčebná strategie pro zvládání refrakterních hematologických nádorů, včetně některých typů leukémie, lymfomu a mnohočetného myelomu (Efficace, 2022). Tato klíčová léčba se stala standardní péčí pro určité malignity, jako je relabovaný non-Hodgkinsův lymfom, relabovaná nebo refrakterní akutní lymfoblastická leukémie a relabovaný refrakterní mnohočetný myelom, přičemž některé studie ukazují alespoň 80% pacientů s pozitivní odpovědí na léčbu (June, 2018; Landry, 2020). Ačkoli CAR T-buněčná terapie vedla k významnému pokroku v léčbě hematologických malignit, přináší také soubor jedinečných toxicit. Dva nejčastější akutní nežádoucí účinky jsou syndrom uvolňování cytokinů (CRS) a neurologická toxicita známá jako syndrom neurotoxicity asociovaný s imunitními efektorovými buňkami (ICANS) (Neelapu, 2017).

Nedávné studie naznačují, že by měl být kladen důraz na prehabilitaci brzy po zahájení vyšetřovacího procesu pro CAR-T terapii, udržování funkce během aktivní léčby a úzké sledování s rehabilitací, zejména pokud přetrvávají neurologické následky (Obaisi, 2022; Kiefer, 2023). Jsou naléhavě potřeba účinné intervence ke zlepšení kvality života a funkční kapacity u pacientů s hematologickými nádory podstupujících CAR-T terapii (Cenik, 2020; Jeevanantham, 2021). Bylo prokázáno, že programy fyzické aktivity ovlivňují psychologické příznaky, únavu a kvalitu života (Vermaete, 2013, 2014). Klíčové je, že dosud nebyly předloženy důkazy pro pacienty s hematologickými malignitami během podstupování CAR-T terapie. Proto jsou nezbytné studie zkoumající přístupy k rozšíření přístupu k multimodální onkologické rehabilitaci u těchto pacientů, aby bylo možné řešit potřeby rychle rostoucí populace onkologických přeživších, kteří dostávají CAR-T terapii. Nedávné systematické přehledy prokázaly vysoký potenciál telemedicínských přístupů k usnadnění onkologické rehabilitace (Brick, 2022; Chang, 2022).

Domácí automatizovaný telemanagement (HAT). Systém HAT je telemedicínská platforma podporující pacienty v dodržování individualizovaných plánů vlastní péče a pomáhající zdravotnickým pracovníkům v léčbě a monitorování jejich pacientů podle osvědčených postupů (Finkelstein, 2012; Fleg, 2020; Shero, 2022). HAT je založen na modelu péče o chronická onemocnění (Grover, 2014) a poskytuje podporu pro samozdravování pacientů, komplexní komunikaci mezi pacientem a poskytovatelem a koordinaci multidisciplinární péče (Drouin, 2015). Hlavním cílem systému HAT je minimalizovat zátěž spojenou s managementem chronických onemocnění a zjednodušit monitorování v ambulantní péči. Pro dosažení tohoto cíle je systém HAT vyžadován (1) k podpoře neustálé zpětnovazební smyčky informací mezi pacientem a poskytovateli zdravotní péče; (2) k převzetí všech rutinních opakujících se úkolů; a (3) k poskytování podpory klinického rozhodování v reálném čase jak pro pacienta, tak pro klinika. HAT byl úspěšně implementován a testován u řady chronických onemocnění.

Pacientské jednotky jsou používány v domácnostech pacientů k vedení pacientů v dodržování jejich léčebných plánů včetně předpisů cvičení a diety, monitorování pokroku a příznaků pacientů a ke komunikaci s poskytovateli zdravotní péče. Jakékoli webové zařízení může sloužit jako pacientova jednotka včetně dotykových tabletů, VR headsetů a chytrých telefonů. Rozhraní domácí jednotky prošlo důkladným testováním použitelnosti (Jeong, 2015; Finkelstein, 2021; Gabriel, 2023) a je velmi jednoduché na ovládání, dokonce i pro ty bez jakýchkoli předchozích zkušeností s počítačem. Klinické jednotky (jakékoli webové zařízení) se používají k nastavení a aktualizaci individualizovaných léčebných plánů, analýze výsledků samotestování pacientů a kontrole počítačem generovaných upozornění. Server HAT implementuje počítačovou podporu rozhodování na základě individualizovaného nastavení upozornění a monitorování dat samotestování pacientů v reálném čase. V této studii se systém HAT zaměří na poskytování multimodálního programu onkologické rehabilitace zahrnujícího individualizované terapeutické fyzické cvičení, nutriční plán, behaviorální poradenství a přizpůsobené vzdělávací posílení zaměřené na sociální, kognitivní, reprodukční a pracovní potřeby přeživších s krevními nádory.

Navrhovaný multimodální telerehabilitační model umožňuje rehabilitačnímu týmu nastavit individualizované rehabilitační plány pomocí webového portálu pro správu péče a online monitorovat pokrok pacienta. Pacienti doma dodržují bezpečný a účinný personalizovaný plán cvičení a výživy vedený interaktivní dotykovou technologií kombinovanou s behaviorálním poradenstvím, sociální podporou a interaktivním vzděláváním a posílením. Design telerehabilitačního systému je založen na cloudové architektuře Internetu věcí umožňující monitorování kardiovaskulárních parametrů a výkonu cvičení v reálném čase. Úroveň námahy pacienta během cvičení je automaticky identifikována ověřeným algoritmem řízeným umělou inteligencí podporujícím bezpečnost a účinnost cvičení. Konečným cílem tohoto pilotního projektu proveditelnosti je stanovit rozsah dopadu navrhovaného pacienty orientovaného modelu onkologické telerehabilitace na kvalitu života specifickou pro onemocnění a funkční a symptomatické výsledky a získat dostatečné důkazy pro definitivní randomizovanou klinickou studii hodnotící tento přístup v multicentrické studii.

Tato studie zjistí, zda pacienti s hematologickými malignitami podstupující CAR-T terapii prokáží dostatečnou přijatelnost a adherenci k multimodální onkologické telerehabilitaci a zda bude spojena s pozitivní trajektorií kvality života, kondice a výsledků hlášených pacienty. Tato studie je explorační sekvenční smíšené metody designu k posouzení proveditelnosti pacienty orientovaného, kulturně přizpůsobeného telemedicínského přístupu pro multimodální onkologickou rehabilitaci u pacientů s hematologickými malignitami podstupujících CAR-T terapii.

Způsobilí pacienti podstoupí čtyřtýdenní multimodální prehabilitaci před zahájením CAR-T terapie a poté obdrží kontinuální online podporu posílení a vzdělávání během CAR-T terapie při podstupování chemoterapie, infuze CAR-T, monitorování toxicity a zotavení po dobu až čtyř týdnů v závislosti na konkrétním režimu CAR-T léčby. Následovat bude dvanáctitýdenní multimodální telerehabilitace po dokončení léčby a propuštění z nemocnice. Komplexní hodnocení bude provedeno na začátku studie a pacientům budou individuálně předepsána odporová, aerobní a relaxační cvičení a nutriční plán pro 4týdenní prehabilitaci na základě úrovně kondice a nutričního stavu pacienta. Mobilní aplikace poskytne interaktivní vzdělávání o onkologickém přežití, časné mobilizaci a péči o sebe po propuštění během CAR-T léčby zahrnující ambulantní chemoterapii, infuzi CAR-T a hospitalizaci pro monitorování toxicity. Po propuštění z nemocnice bude poskytnut 12týdenní multimodální rehabilitační plán prostřednictvím telerehabilitačního systému, který používá ověřené hodnocení námahy při cvičení v reálném čase řízené umělou inteligencí (Smiley, 2024). Sociální podpora bude poskytována prostřednictvím skupinových teleporadenských sezení. Automatizovaná analýza denních záznamů cvičení a výživy upozorní telerehabilitační tým na nízkou adherenci pacienta a vyvolá přizpůsobenou zpětnou vazbu od telerehabilitačního týmu. Přijatelnost, použitelnost, proveditelnost a adherence budou hodnoceny na konci studie, jak je popsáno v plánu analýzy. Nakonec tato studie posoudí kvalitu života, kondici, složení těla, onkologické příznaky, behaviorální charakteristiky a spokojenost s péčí před a po multimodální rehabilitaci poskytované prostřednictvím telemedicínské platformy.